La persona, qualsiasi ruolo essa svolga, qualsiasi funzione esplichi nella società, è titolare della responsabilità del cambiamento. La persona che, coinvolgendo altri, condividendo con questi idee e aspirazioni, contribuisce a creare una cultura della partecipazione, dell’accoglienza, della comunione.
Introduzione
Il titolo del Congresso “Salute integrale” richiama una riflessione fondamentale: accanto al termine salute si aggiunge l’aggettivo integrale. E’ necessaria questa precisazione? Forse perché nel tempo attuale il concetto di salute viene spesso equivocato? Perché la salute potrebbe essere ridotta a una parte della persona, ad una salute d’organo, oppure ad un ideale di salute inteso come perfetta forma fisica, che risponda ai canoni estetici, ai modelli imposti dalla società? O ancora perché si potrebbe riferire alla dimensione individuale della salute, dimenticando l’aspetto sociale o l’ambiente?
Guardare le origini
Potrebbe essere di aiuto un breve sguardo alle origini: nell’antichità l'uomo veniva considerato come appartenente alla totalità della natura, come un microcosmo che nella sua struttura riproduce gli elementi che compongono l’intero universo. La salute, in particolare, veniva compresa come una armonia di tali elementi, la malattia come disarmonia.
In questa prospettiva la guarigione del corpo, quando avviene, è la conseguenza di una guarigione dell’anima ottenuta attraverso una purificazione, una catarsi, più o meno lunga: il ristabilirsi di un rapporto spirituale con il divino riporta alla norma, cioè alla salute.
Uomo e natura
Nell’antichità la salute è sempre considerata un dialogo fra cultura e natura, fra individuo e natura.
La salute è anche in relazione con le stagioni dell’anno e lo sviluppo dell’individuo. L’approccio alla promozione della salute deve sempre tenere conto della natura, poiché la salute dell’uomo può soltanto essere realizzata nel contesto della relazione umana con la natura. Questo è il senso cosmologico che l’antichità dà alla salute.
Nell’evoluzione avvenuta nel corso di molti secoli, pur fra tendenze a volte contrastanti, in fondo si sta cercando di recuperare questa visione. Prendendo in esame i documenti degli organismi internazionali preposti alla tutela della salute, si rileva infatti uno sforzo in tale senso. Pur senza sottovalutare tutte le criticità esistenti, va considerato anche l’impegno di tanti che a vari livelli stanno operando per cercare di trasformare le sfide in opportunità.
E’ evidente che la promozione della salute non può fa riferimento solo ai contributi derivanti dalla scienza, ma deve necessariamente considerare l’aspetto della relazione tra persone in un sistema di valori e in un preciso contesto socio-culturale.
La considerazione della persona
Nell’epoca attuale da una parte si sostiene che l’attenzione alla salute è giunta a limitarsi alla parte biofisica, tralasciando l’interesse per le altre dimensioni della persona, favorita dall’estrema specializzazione e tecnologizzazione in ambito medico.
Accanto a questa affermazione, che rispecchia sicuramente parte della realtà, sta emergendo sempre più l’attenzione alla persona considerata nella globalità delle sue dimensioni.
Le relazioni sociali
Ad esempio, gli studi dimostrano che le relazioni sociali hanno effetti a breve e a lungo termine sulla salute: tali effetti emergono durante l'infanzia e proseguono a cascata per tutta la vita .
Le relazioni, sia per quantità che per qualità hanno ripercussioni positive sulla salute fisica e mentale, sugli stili di vita salutari, sul rischio di mortalità: la presenza di relazioni significative si associa ad un 50% di aumento di possibilità di sopravvivenza . L’effetto protettivo sulla salute non si limita all’aspetto della prevenzione, ma anche della cura: affiancandosi alle terapie mediche, la vicinanza affettiva, la condivisione, non sono soltanto un modo per migliorare la qualità di vita del paziente, ma sono alleati biologicamente attivi del trattamento. Una fondamentale risorsa terapeutica è quindi la rete di persone attorno al paziente.
La dimensione spirituale
Anche se l’OMS non è ancora riuscita a modificare in tal senso la definizione ufficiale di salute, in molti documenti ufficiali si trova il termine “spirituale” tra i fattori che possono interagire nella promozione della salute. Ad esempio ancora nel 1971 – in un documento della White House Conference on Aging - viene adottato ufficialmente il termine “benessere spirituale”,
ritenendo necessario considerare la spiritualità fra gli indicatori della qualità di vita.
Va precisato che questo termine “spiritualità” può essere inteso come il bisogno di significato, di scopo, di realizzazione che connotano la vita umana, la speranza e la volontà di vita, le convinzioni, eventualmente la fede in un credo religioso. Quindi la spiritualità non coincide necessariamente con la religiosità.
Da allora l’attenzione alla dimensione spirituale nell’ambito della salute si è andata approfondendo; si sono moltiplicate le ricerche che dimostrano gli effetti benefici della spiritualità e della fede religiosa sullo stato di salute , ; si afferma che già entro l’anno 2.000 erano stati pubblicati su riviste scientifiche circa 1.200 studi che avevano come oggetto le relazioni tra spiritualità e salute, moltissimi dei quali riportavano un’associazione positiva .
Ma se la spiritualità è importante per la salute del paziente, lo dovrebbe diventare anche per chi se ne prende cura. In effetti, una attenta cura spirituale viene sempre più riconosciuta parte fondamentale di un’elevata qualità dell’assistenza , tanto che si è affermato che dovrebbe far parte dei parametri vitali , essere costantemente valutata e considerata elemento essenziale nell’ambito terapeutico.
Da notare che la stessa OMS, nel documento sulle Cure Palliative ha inserito la dimensione spirituale nella cura; ancora, nel documento pubblicato in occasione della Seconda Assemblea Mondiale sull’Invecchiamento nel 2002, riporta più volte il termine “spirituale”.
Ambiente e salute
La persona è inserita anche in un ambiente fisico ed il rapporto con l’ambiente è una delle determinanti fondamentali dello stato di salute della popolazione. L’essere umano è parte integrante degli ecosistemi in cui si trova a vivere: vi è una stretta interconnessione fra salute degli ecosistemi e salute umana. Il decennio 2011-2020 è stato dichiarato Decennio della Biodiversità dall’ONU: sappiamo che per biodiversità si fa riferimento all'insieme di tutti gli organismi viventi nelle loro diverse forme e degli ecosistemi ad essi correlati.
Si è evidenziata una significativa correlazione tra diffusione di malattie infettive e diminuzione di biodiversità conseguente a deforestazione, cambiamenti d’uso del suolo, costruzione di dighe o altre modifiche nella distribuzione e disponibilità delle superfici d’acqua, urbanizzazione non controllata, inquinamento dell’acqua, uso di pesticidi, abuso di fertilizzanti, ecc.
La tutela della natura non va considerata un compito esclusivo di ecologisti e politici, ma piuttosto una responsabilità da condividere fra tutti. I professionisti della salute hanno un ruolo critico per garantire che la straordinaria diversità della vita sul nostro pianeta, la sua più grande risorsa, rimanga disponibile a beneficio delle generazioni future.
Persona e società: gli indicatori sociali
Considerando ora non il singolo ma la società, nei documenti dell’OMS si sottolinea che il benessere sanitario dipende anche, se non soprattutto, da determinanti che di regola sono ritenuti estranei o poco influenti con la salute: la cultura, la condizione socioeconomica (che a sua volta influenza i comportamenti e gli stili di vita) e l’ambiente, cui si è già accennato.
Che ci sia un legame diretto fra reddito e salute, chiamato gradiente sociale, era già stato evidenziato in passato, soprattutto mettendo in evidenza le ingiustizie e le disuguaglianze drammatiche in termini di cause evitabili di malattia, tra Paesi in via di sviluppo e Paesi più ricchi.
Ma ciò che sta emergendo, anche nei sistemi sanitari dei paesi occidentali, è che esistono “gradienti di salute” anche all’interno della stessa nazione .
Ne deriva che le possibili soluzioni si devono ricercare in misure tese a ridurre il divario e promuovere solidarietà, tra ricchi e poveri, ma anche tra generazioni, ecc.
Del resto già alcuni politici norvegesi si erano posti il problema di come organizzare il loro sistema sanitario in maniera più equa , ed avevano scelto di assumere il valore della fraternità come linea-guida per una riorganizzazione dei servizi di salute. Fino ad ora risulta l’unico studio recensito nella letteratura medica internazionale in cui si usa il termine fraternità.
L’attenzione alla salute ha anche un altro importante impatto sociale: mirando a migliorare lo stato di salute della popolazione, specialmente delle classi e dei popoli meno favoriti, può offrire un contributo di rilievo al progresso ed al mantenimento della pace sociale ed internazionale .
I sistemi sanitari possono divenire strumento di ridistribuzione della ricchezza e mezzo per un accresciuto benessere economico delle classi e dei popoli più svantaggiati .
L’inequità sociale è non solo negazione del valore universale dell’uomo, ma anche causa rilevante - a monte ed indipendentemente dalle specifiche eziologie - delle più importanti forme morbose oggi esistenti . Di conseguenza, l’eliminazione delle inequità sociali non potrà che portare ad un miglioramento della salute della popolazione e, quindi, ad una riduzione della spesa sanitaria.
La personalizzazione dell’assistenza
Esiste sempre un’interconnessione inscindibile tra dimensione individuale e sociale: la società è formata da singole persone, con caratteristiche peculiari. Inoltre, il trascorrere del tempo di vita porta a una progressiva ulteriore differenziazione: quando si parla di salute della persona occorre pensare ad un intreccio di biologia e biografia personale.
E’ evidente allora che l’uso di modelli di cura standardizzati non si presta a rispondere a un bisogno che si modifica e che vede in gioco molti fattori, non frammentabili in modelli semplici .
Ne consegue che quando si elaborano piani assistenziali, la personalizzazione degli interventi è una caratteristica fondamentale da rispettare per raggiungere l'obiettivo di una cura efficace.
L’essere umano è una grande opera incompiuta: la vita costruisce continui cambiamenti dell’essere umano sul piano biologico, somatico, psicologico, relazionale, spirituale, senza mai arrivare a un punto finale, conclusivo. Infatti, nemmeno la morte rappresenta una conclusione, perché può aprire a nuove prospettive in chiave etica, spirituale e religiosa.
Risorse organizzative e ruolo degli operatori
Ne consegue che sul piano organizzativo la parola chiave è “deframmentazione”: qualsiasi intervento non può mai segmentarsi in settori o in tempi diversi. Si richiede quindi di superare la frammentazione dell’assistenza sanitaria nel territorio mediante la continuità assistenziale: un ruolo chiave è costituito dalla rete dei servizi di cure primarie, definendone i nodi e le interrelazioni funzionali in un sistema gestionale e relazionale tra professionisti, con chiarezza di responsabilità e procedure per la definizione e l’effettuazione del percorso assistenziale e il passaggio, se necessario, tra differenti strutture e ambiti di cura.
Ma è fondamentale in questo contesto la considerazione del sistema organizzativo.
Le organizzazioni non possono viversi solo come scena della tecnica, ma come spazio di vita abitato da persone (pazienti, curanti, manager, ecc.), luoghi di relazioni in cui ci si prende cura.
Luoghi in cui si dà rilievo alla qualità della vita della persona, delle sue scelte, dei suoi valori, delle sue opinioni, del diritto alla informazione e alla differenza, alla qualità del lavoro di cura. (Orlando, 2009).
Nei diversi documenti tra le raccomandazioni si citano sempre i cosiddetti “Supportive Environments for Health”, ambienti che favoriscono la salute e si specifica che, nel contesto sanitario, l’azione per creare tali ambienti deve iniziare osservando dove le persone vivono, la comunità che sta intorno a loro, la loro casa, dove lavorano, dove si possono divertire, svagare. Ma non solo: deve comprendere anche le modalità di accesso alle risorse per vivere, le opportunità di empowerment.
Necessariamente allora vanno considerate molte dimensioni: “fisica, sociale, spirituale, economica e politica”. Ciascuna di queste dimensioni è indissolubilmente legata alle altre in una interazione dinamica.
Quale salute?
Come si può ripensare allora la salute oggi di fronte a queste sfide? Uno tra gli eventi più importanti riguardo alla politica della salute internazionale, quello tenutosi ad Alma Ata nel 1978. Nella Dichiarazione conclusiva , si sottolineava tra l’altro la necessità delle comunità a partecipare - attraverso un’adeguata educazione - alla promozione della salute e si invitavano le diverse figure professionali in ambito sanitario a lavorare congiuntamente per rispondere ai bisogni di salute espressi della comunità. Più che mai attuale e da considerare ancor oggi tra gli obiettivi da raggiungere.
Quali potrebbero essere i possibili percorsi da seguire a tal fine?
1) Nell’ambito sanitario è urgente la necessità di una nuova formazione clinica, che deve tener conto del cambiamento del ruolo del medico (da “unico” protagonista a membro di un team), di un approccio di valutazione multidimensionale, della continuità assistenziale.
Le caratteristiche degli operatori sanitari oggi dovrebbero soddisfare essenzialmente tre elementi: la competenza clinica, la capacità di dialogare con gli altri esperti e di lavorare in squadra .
2) La “rivoluzione” dei pazienti. Fondamentale è il cambiamento del ruolo del paziente: da soggetto passivo a protagonista attivo del proprio stato di salute. Certamente la prima tappa esige una partecipazione congiunta già a partire dal processo decisionale clinico. Ma la partecipazione dei pazienti va considerata molto più che una strada per migliorare l’efficienza in sanità. Si auspica un cambiamento radicale del ruolo dei pazienti a livello di organizzazione sanitaria, di sistemi di salute. Già le numerose associazioni di pazienti e di familiari - che stanno moltiplicandosi - riescono a portare all’attenzione degli organismi sanitari e politici alcune istanze. Nel mondo attuale, in cui l’informazione medica è divenuta accessibile a tutti, occorre divenire consapevoli che la competenza in materia di salute e malattia non è più esclusiva soltanto degli addetti ai lavori. In particolare, medici e pazienti hanno bisogno di lavorare in partnership: si sostiene che l’assistenza sanitaria non potrà migliorare fino a quando i pazienti non saranno messi in condizione di svolgere un ruolo guida nella progettazione di nuove politiche, sistemi e servizi .
3) Le stesse organizzazioni vanno rigenerate - oltre l’aspetto strettamente tecnico - come spazio fisico e simbolico che supporta le interazioni e genera l’attenzione alle persone, che afferma i valori condivisi, dà possibilità di pensare, di discutere, di assumere decisioni e iniziative di cambiamento . In tal modo possono essere di supporto a quanti sono impegnati nelle politiche sanitarie, in modo da aiutarli a conciliare le necessarie decisioni dell’immediato con una visione lungimirante .
4) E’ evidente che i sistemi sanitari sono strettamente legati a quelli economici, politici, educativi, ecc. Ne consegue la necessità di un rapporto tra le diverse componenti, di un dialogo, di un confronto continuo che aiuti a comprendere come favorire, come armonizzare le diverse esigenze. Ma un dialogo non si può attuare tra sistemi, tra organismi: il dialogo può avvenire piuttosto tra le singole persone che all’interno di essi sono impegnate a trovare risposte, strategie di miglioramento.
Un dialogo autentico va cercato e voluto, presuppone da parte di ciascuno rispetto reciproco, comprensione vicendevole, l'accoglienza delle rispettive competenze, una condivisione degli obiettivi, una comunione delle risorse, delle conoscenze scientifiche, dei bisogni .
Conclusioni
Concludendo, si potrebbe allora parlare di una metodologia per il dialogo: metodologia che richiede di partire dalla persona, vero protagonista del servizio, delle cure, degli interventi assistenziali, dei progetti economici, politici.
La persona, qualsiasi ruolo essa svolga, qualsiasi funzione esplichi nella società, è titolare della responsabilità del cambiamento. La persona che, coinvolgendo altri, condividendo con questi idee e aspirazioni, contribuisce a creare una cultura della partecipazione, dell’accoglienza, della comunione.
Se questo metodo trova attuazione nelle diverse professionalità, si può prevedere di realizzare un’esperienza di salute per la persona globale, nelle sue dimensioni bio-psico-sociale e spirituale. In questa prospettiva, le varie soluzioni ai problemi da affrontare non nasceranno soltanto da un modello teorico di riferimento, ma diventeranno la concretizzazione di quelle che sono le esigenze autentiche di ciascuno.
Flavia Caretta
