Una delle problematiche scottanti della sanità oggi, di cui si è parlato anche in questi giorni, èil divario tra una domanda di servizi sempre crescente ed una offerta che deve fare i conti con le risorse disponibili, sempre più limitate. È chiaro che una grossa fetta di responsabilità su come superare questo divario rimane con le istituzioni ed il loro modo di organizzare i servizi. Io, però, in questo dibattito vorrei proporre una prospettiva da un punto di vista di etica della Salute Pubblica.
Inizio col sottolineare 5 punti che mi sembrano importanti per capire da dove
parte e dove vuole arrivare il mio intervento.
1. Tutti abbiamo visto come le trasformazioni socio-economiche, politiche, tecnologiche,
mediche ed etiche che hanno coinvolto l'umanità nel ventesimo secolo hanno, tra
l ’altro,messo in discussione l'autorevolezza della medicina e l ’approccio
paternalistico dei medici e dei funzionari di Salute Pubblica. Ciò ha accresciuto il
campo di studi e di ricerca dell'etica della medicina clinica (“bioetica ”),nello sforzo di
aggiornare il proprio codice alla nuova realtà che include,tra l ’altro,anche problemi
come l ’aborto,la medicina palliativa,l ’eutanasia,la procreazione assistita,etc.La
bioetica ha trovato un punto di riferimento forte su quattro principi: perseguire il bene
del paziente, non-nuocere, autonomia, giustizia. Questi quattro principi negli ultimi
decenni hanno anche influenzato fortemente le decisioni in Salute Pubblica e
l ’impostazione dei sistemi sanitari , per il fatto che questi interagiscono con le singole
persone. Certamente i sistemi sanitari non devono trascurare i diritti e la libertà
dell'individuo, ma dovendo essi guardare al benessere dell ’intera popolazione,
possono avere come punti di riferimento i principi ed i valori applicati alla bioetica?
Spesso, infatti, questi quattro principi sono motivo di conflitto fra libertà individuale e
bene comune in tutti quelli che sono gli ambiti sanitari:dalle leggi sull ’inquinamento
ambientale, ai programmi di immunizzazione, di regolamentazione del fumo, di
normative per la sicurezza negli ambienti di lavoro, dal controllo delle malattie
infettive ai vari programmi per la prevenzione primaria, secondaria, terziaria e per la
promozione della salute,etc.Non c ’è tempo per prenderli in esame tutti, ma voglio 2
fare qualche esempio proprio per aggiungere qualche spunto alla nostra riflessione.
Partiamo intanto dal guardare più da vicino i l principio di “autonomia ” (inteso come
rispetto per il paziente e per il suo diritto di decidere su ciò che lo riguarda); esso si
basa, tra l'altro, sul “Saggio sulla libertà ”,del filosofo del diciannovesimo secolo John
Stuart Mill,secondo cui «…Non lo (l ’individuo,ndr)si può costringere a fare o non
fare qualcosa perché è meglio per lui, perché lo renderà più felice, perché,
nell'opinione altrui, è opportuno o perfino giusto. Questi sono buoni motivi per
discutere, protestare, persuaderlo o supplicarlo, ma non per costringerlo o per punirlo
in alcun modo nel caso si comporti diversamente. Perché la costrizione o la punizione
siano giustificate, l'azione da cui si desidera distoglierlo deve essere intesa a causare
danno a qualcun altro. Il solo aspetto della propria condotta di cui ciascuno deve
rendere conto alla società è quello riguardante gli altri: per l'aspetto che riguarda
soltanto lui, la sua indipendenza è, di diritto, assoluta. Su se stesso, sulla sua mente e
sul suo corpo, l'individuo è sovrano.» Al principio di autonomia, poi, si è affiancato il
principio di giustizia, inteso come il diritto del cittadino ad accedere ai vari servizi a
prescindere da razza, sesso, diversità religiosa e nazionalità. Certamente questi due
principi nel campo della bioetica sono sacrosanti; nell'ambito della Salute Pubblica
essi hanno invece creato qualche problema, per come vedremo poi, in quanto, proprio
per l ’abuso che a volte il singolo individuo fa dei suoi diritti,essi hanno portato ad un
aumento sproporzionato della richiesta con la conseguente ombra delle lunghe liste
d ’attesa . Ricordo che, dovendo coordinare un progetto pilota dell'OMS (ne erano stati
finanziati 12 in tutto il mondo, di cui uno in Sicilia) ho condotto delle interviste con
dei medici di medicina generale, sottolineando il fatto che a volte le prescrizioni
mediche non erano secondo le prove scientifiche. Una delle risposte comune a tutti era
che gli utenti arrivavano già dal medico con le richieste ben precise, frutto di ricerche
fatte dagli utenti stessi su internet, o di aver seguito qualche trasmissione televisiva su
quell'argomento.
2. Ecco il secondo punto che voglio sottolineare: l'aspetto culturale. Noi, professionisti
sanitari ed utenti, siamo frutto di un approccio all'evento malattia tipicamente
biomedico: c'è una parte del corpo che non funziona? Scopriamo quale è e mettiamola
a posto se possiamo o proviamo a limitarne i danni. Anche l ’eccessiva
medicalizzazione dell ’evento “malattia ”alla quale si è andati incontro negli ultimi
decenni, ha fomentato questo approccio portando, tra l'altro, ad un aumento
sproporzionato dei costi. L'aspetto culturale ha un ’influenza notevole sulla persona
nell ’utilizzo delle risorse sanitarie;i sociologi l'hanno molto considerato (vedi tutti i
lavori sull ’Health belief model), proprio perché esso non solo emerge nella pratica
clinica sotto forma di specifiche credenze etno-mediche (supposizioni, interpretazioni,
attitudini) che riguardano il corpo, il sé, la famiglia e la rete sociale, le cause e le
conseguenze della malattia, ma determina, in qualche modo, anche il tipo di aiuto e di
cura cercati, la compliance al medico e molti altri fattori correlati.
3. Il terzo punto vuole essere una precisazione sul concetto di giustizia. Vogliamo
intenderlo come giusta distribuzione di risorse o di possibilità di accesso ai servizi? I
due concetti, infatti, non coincidono, in quanto se è vero come è vero che le zone più
povere fruiscono di meno servizi da un punto di vista strutturale e qualitativo, è anche
vero che il divario tra zone ricche e povere non è solo dovuto ad una disuguaglianza di
risorse strutturali e tecnico-professionali, ma anche ad una maggiore domanda, che
tanto dipende dalle differenze della struttura demografica, sociale ed economica della
popola zione.Come,infatti,ha dimostrato il tanto discusso report sui “Determinanti
sociali della salute ”, sul quale tornerò dopo, le fasce socio-economiche più basse si
ammalano di più ed hanno un ’aspettativa di vita inferiore.Ecco che allora giustizia
nell'ambito dei servizi sanitari non può esserci solo come equa distribuzione di essi ma
anche come uguale possibilità di accesso, tenendo conto di tutte le altre componenti a
cui abbiamo accennato.
4. Il quarto punto che voglio sottolineare parte dai risultati riportati nel report a cui
accennavo poco fa, frutto di 3 anni di lavoro intitolato “Ridurre il divario in una
generazione: equità nella salute attraverso azioni sui Determinanti Sociali della
Salute ”.In esso veniva in luce che mentre le cure mediche possono prolungare la
sopravvivenza e migliorare la prognosi di alcune malattie, risultano più importanti per
la salute della popolazione nel suo complesso, le condizioni sociali ed economiche che
fanno ammalare le persone e che le portano a richiedere cure mediche: è stato stimato,
infatti, che i fattori socio-economici e gli stili di vita contribuiscono per il 40-50% alla
salute,lo stato e le condizioni dell ’ambiente contribuiscono per il 20 -30%,l ’eredità
genetica per un altro 20-30%, i servizi sanitari per il 10-15%. Da questo interessante
quadro risulta evidente che una grossa fetta di responsabilità per il nostro ammalarci è
legata agli stili di vita. E qui torniamo al conflitto fra libertà individuale e bene
comune. Esso è, per così dire, sottaciuto in alcuni interventi di Salute Pubblica
istituzionali (cioè promossi dal Governo) che, in effetti, vengono accettati più
facilmente dal singolo, in quanto si capisce che per essere efficaci essi devono essere
obbligatori ed universali; per esempio, nel caso delle norme imposte per assicurare la
qualità dei beni comuni (quali l'acqua, l'aria, gli alimenti), la sicurezza dei sistemi di
smaltimento dei rifiuti, delle strade e delle costruzioni, la salvaguardia dell'ambiente e
degli esseri umani da danni causati dalle centinaia di prodotti chimici. Le cose
cambiano, invece, quando gli interventi di Salute Pubblica interferiscono direttamente
con le scelte dell ’individuo.In questi casi il problema che si pone,appunto,è quello
del rispetto della libertà della persona. Prendiamo il caso molto discusso della
prevenzione primaria che,tra l ’altro,riguarda i cambiamenti di quegli stili di vita
dannosi alla salute della persona. La questione etica in questi casi è: in che misura il
Governo può regolare, limitare o addirittura proibire dei comportamenti che
conducono alla morbilità ed alla mortalità? Secondo Mills, «non lo si può costringere
a fare o non fare qualcosa perché è meglio per lui, perché lo renderà più felice, perché,
nell'opinione altrui, è opportuno o perfino giusto.» Che ruolo, allora, il Governo
dovrebbe svolgere, nell'invitare i cittadini a rinunciare alle loro piacevoli ma nocive
abitudini? Molti credono che il Governo dovrebbe esercitare raramente i suoi poteri
coercitivi, sia perché sono inefficaci, sia perché si impongono sull'autonomia, la
privacy e la libertà dell ’individuo.Alla luce di tutto ciò,nei decenni passati,la
responsabilità del singolo sulla propria salute spesso è stata sommersa dai diversi
diritti che l ’individuo ha richiesto o persino pr eteso dalle istituzioni pubbliche e
private. Le prove scientifiche delle conseguenze negative di certe abitudini e stili di
vita, sia sulla salute dell'individuo che della popolazione, hanno aggiunto adesso
all'idea del diritto alla salute, quella del dovere di conservare la propria salute. Su
quale criterio, allora, le Istituzioni possono stabilire se intervenire per proteggere la
salute e la sicurezza pubblica quando fare ciò intacca l ’interesse personale o
economico del singolo ma anche ne sottovaluta la libertà e la responsabilità? E come
evitare che il Governo possa imporre sempre più limiti alla libertà individuale in nome
del bene comune? In questi casi uno avrebbe potuto dire, citando Mills, che «su se
stesso, sulla sua mente e sul suo corpo, l'individuo è sovrano»; tuttavia, è anche vero
che,lo stesso Mill nel suo “Saggio sulla libertà ”enuncia che «…il solo scopo per cui
si può legittimamente esercitare un potere su qualunque membro di una comunità
civilizzata, contro la sua volontà, è per evitare danno agli altri»; se ci rifacciamo,
quindi,al “principio del danno ”,come “danno ” non bisogna solo considerare quello
fisico, ma anche il peso finanziario sulla società dovuto alle prestazioni sanitarie
necessarie per le malattie che avrebbero potuto essere prevenute. Non solo! Ma in una
società altamente integrata, quale azione di un determinato individuo non ha un effetto
sull ’intera Comunità?(Basti pensare all'assenza dal lavoro per malattia, al
coinvolgimento dei familiari e amici nel caso di malattie croniche, etc.)
Ecco che allora, anche in questo caso, un approccio da un punto di vista di Salute
Pubblica deve considerare non solo l ’autodeterminazione dell ’individuo e l a giusta
distribuzione dei servizi e delle risorse ma, ecco che arriviamo al quinto punto,
piuttosto che parlare di giustizia nel suo significato classico di cui abbiamo parlato
prima, io parlerei di principio di equità intesa, in questo contesto, anche come equa
distribuzione dei costi, che implica la capacità del singolo di assumersi le proprie
responsabilità per la propria salute ed anche per i costi dell ’assistenza sanitaria quando
necessaria. Il concetto di equità così inteso implica, tra l'altro, tutto un lavoro
d ’informazione (obie ttiva e disinteressata) da parte degli erogatori dei servizi agli
utenti riguardo la disponibilità,l ’appropriatezza ed il costo delle varie prestazioni.
Allora, obbligo di non fumare, di portare il casco, di mettere le cinture di sicurezza, o libertà
dell ’individuo?Autodeterminazione o imposizione di stili di vita corretti?Rispetto delle
scelte del singolo o bene comune?
Da quanto finora esposto si può intuire come l'etica della Salute Pubblica, partendo da una
prospettiva di salute della popolazione, deve trovare ai dilemmi collegati ai propri interventi e
programmi risposte ben diverse da quelle della bioetica.
Il fatto è che i principi morali ed i valori che influenzano le scelte e le azioni personali
possono trovare la loro giustificazione nella fede religiosa, o nella coscienza, o nella
razionalità dell ’individuo.Non è così quando parliamo di etica della Salute Pubblica,dove
convergono vari aspetti, per come abbiamo visto, e dove vengono coinvolte varie classi di
professionisti: politici, avvocati, operatori di vari settori governativi, rappresentanti del
pubblico, gruppi sociali, ecc.; ciascuno di essi col proprio approccio, col proprio modo di
vedere, i propri punti di riferimento, che possono persino determinare prospettive etiche
differenti.
Inoltre, nella Salute Pubblica, varie teorie politiche e morali convergono, a volte
sovrapponendosi, a volte contendendo tra esse: liberalismo, utilitarismo, comunitarismo,
soggettivismo, relativismo, assolutismo.
Ciascuna di queste prospettive ha degli aspetti positivi, benché nessuna di esse può essere
usata come punto di partenza assoluto per l'etica della Salute Pubblica.
La risposta non sta nell ’uno o nell ’altro approccio,anche perché in fondo gli interrogativi che
ci stiamo ponendo affondano le loro radici nella storia dell ’umanità.
All'inizio, l'uomo primitivo è stato costretto a sottostare ad alcuni obblighi sociali per
rimanere nel gruppo in cui era nato,per sopravvivere,poiché non c ’era vita fuori dal clan.
La filosofia greca ha portato una nuova comprensione dell'uomo, sottolineando il valore della
singola persona e, allo stesso tempo, il conflitto fra il suo bisogno di appartenere ad un gruppo
e quello di essere riconosciuto come individuo con delle caratteristiche specifiche.
Purtroppo, finora la storia ha mostrato come:
? in nome del bene comune sono state consumate delle atrocità contro la libertà
individuale e la dignità della persona e
? in nome di diversi diritti umani la società è stata a volte considerata dall'individuo
come sistema finalizzato all'adempimento dei suoi propri bisogni ed aspettative,
portandolo, così, a guardare solo a sé stesso a danno degli altri e della collettività.
Un qualcosa di rivoluzionario in questo dibattito viene apportato dal nuovo concetto di
promozione della salute, che non solo attenziona i fattori di rischio e i comportamenti
dell ’individuo,ma anche le condizioni di vita che lo influenzano , per come abbiamo già detto.
In questa prospettiva, la promozione della salute supera la mera proposta di modelli di vita più
sani, per aspirare al benessere fisico, mentale e sociale. La salute è vista, dunque, non più
come fine a sé stessa ma come risorsa di vita quotidiana, come un bene essenziale per lo
sviluppo sociale, economico e personale, come un servizio per la Comunità: un concetto
positivo, che va aldilà delle sole capacità fisiche e che include la possibilità di compiere scelte
adeguate per quanto concerne la propria salute.
Gli orizzonti aperti da questa nuova visione sono ampi, innovativi e rivoluzionari per i quali si
impone il coordinamento dell ’azione di tutti gli organismi interessati:i Governi,i settori
sanitari, sociali ed economici, le organizzazioni non governative ,le autorità locali,l ’industria
e i mezzi di comunicazione. Si capisce, allora, che nel momento in cui la società, provvederà
a creare quelle condizioni necessarie affinché l'individuo possa veramente sperimentare un
benessere globale, ecco che l'individuo più facilmente scoprirà che la società non esiste solo
perché egli riceva i dovuti benefici, e più facilmente rinuncerà a parte del suo egoismo,
sacrificando un certo grado di indipendenza per il raggiungimento di obiettivi comuni. Già
questi accenni ci fanno intravvedere quella diversa prospettiva a cui accennavo all'inizio,
anche se, a dire il vero, in questo approccio il fulcro attorno al quale ruota il tutto è la capacità
delle Istituzioni di creare quelle condizioni di benessere, il che non sempre, purtroppo,
avviene. Io, invece, vorrei condividere con voi un altro modo di guardare a questo processo
evolutivo del singolo e dell ’umanità nel suo insieme , che trova la sua radice ne ll ’esperienza e
nella spiritualità di Chiara Lubich. Vi propongo qualche spunto.
Il primo è frutto di un ’intuizione che la stessa Lubich aveva avuto guardando la natura.Così
racconta: «...ho capito che nella natura creata era il timbro della Trinità...e che se i pini
erano indorati dal sole, se i ruscelli cadevano nelle loro cascatelle luccicando, se le
margherite e gli altri fiori ed il cie lo erano in festa per l ’estate …erano tutte collegate fra loro
dall ’amore …Per cui se il ruscello finiva nel lago era per amore …L ’unità del tutto era più
forte che la distinzione delle cose fra loro.» Da queste poche righe viene in evidenza che la
reciprocità,nell ’annullamento del farsi dono per amore, è una delle leggi fondamentali della
natura,creata ad immagine della Trinità,esempio di “comunità ”ideale,ove il singolo,
appunto, trova la sua piena realizzazione proprio perché si dona completamente al l ’altro.Una
conseguenza concreta di questo essere completamente dono per l ’altro è che io poi prendo
dall ’altro,dagli altri,solo ciò di cui ho bisogno,ciò che è necessario,proprio come f a la
pianta,che assorbe dal terreno soltanto l ’acqua ed i sali di cui necessit a, e non di più.
Un altro spunto che, in qualche modo, si aggancia a questo, ci viene, invece, da un nuovo
approccio al concetto di “interdipendenza ”come rapporto di connession e reciproca fra due
realtà che si condizionano a vicenda; rapporto che non si potrà attuare alla perfezione,
secondo la Lubich, né fra i singoli, né fra gli Stati, se non sarà caratterizzato dal rispetto
reciproco, dalla comprensione vicendevole, dal saper far posto gli uni e gli altri alle difficoltà,
ai problemi e alle realtà altrui, all'accoglienza dei rispettivi doni. In pratica, dal mutuo amore
così come si vive tra fratelli veri.L ’interdipendenza comporta,quindi,la scelta del dialogo e
della condiv isione,e implica,proprio perché "mutua dipendenza",che l ’affermazione della
mia identità non può avvenire né per difesa, né per opposizione, ma si raggiunge attraverso la
comunione: delle risorse, delle virtù civiche, delle caratteristiche culturali, delle esperienze
politico-istituzionali.
L'interdipendenza,così intesa,porta,secondo me,al superamento dell ’individualità,perché,
pur senza negare il diritto di ciascuna persona a decidere su tutto ciò che la riguarda, serve a
correggere una prospettiv a estremamente individualistica dell ’uomo di oggi,che è in antitesi
con la vera natura degli esseri umani, che è di per sé portata alla socialità, e ad accrescere nei
singoli il senso del dovere di custodire la propria salute, di utilizzare al meglio le risorse
comuni, di evitare gli sprechi.
Così facendo essi scoprono sempre più ogni giorno la loro vera natura di “persone ”,soggetti
in relazione,che solo si realizzano nell ’amore verso gli altri,proprio come il ruscello che si
perde nel lago. La rinuncia ed il sacrificio iniziali lasciano il posto alla pienezza di vita che
sperimenta chi costruisce un mondo migliore per sé e per tutti,e quindi,anche una “salute
pubblica ” migliore perché frutto del contributo di ciascuno..
Può sembrare questa una meta irraggiungibile, ma non è così! In fondo, non è forse già questa
l ’esperienza di tanti e tanti uomini e donne di buona volontà che , ispirati da questi principi, si
spendono ogni giorno per il bene comune?
Pasquale Di Mattia
Bibliografia
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5. P. Di Mattia, Olismo: il futuro della medicina? Nuova Umanità (2003), 147-148, pp.
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Vedi sito http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/.
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Vedi sito http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html.