per l'utilizzo delle risorse.

La costruzione e lo sviluppo di un sistema di riferimento veramente equo costituisce una sfida urgente, di ampia portata complessa, che richiede all’agire sanitario la capacità di prendersi carico di nuovi bisogni, estendendo la propria sfera di influenza al di là dei sui ambiti tradizionali di intervento. Per farlo, è indispensabile modificare i parametri di riferimento che orientano l’utilizzo delle risorse e definiscono le priorità d’azione, facendo sì che gli orientamenti della programmazione sanitaria non si limitino ad imporre i criteri per l’accesso alle risorse. La diffusione di principi di governance orientati all’equità può essere una strada per Garantire che tutti i cittadini siano parte integrante e attiva della programmazione dei servizi 

che li riguardano e abbiano accesso continuativo alle ottimali condizioni per consentire il recupero, mantenimento e promozione della propria salute. 

Abstract
I sistemi sanitari di quasi tutti i Paesi del mondo stanno affrontando le conseguenze di una serie tumultuosa di cambiamenti che portano inevitabili conseguenze sull'insieme delle relazioni fra la popolazione assistita e i professionisti che vi operano.

Ai servizi sanitari è sempre più richiesto di garantire, oltre alle prestazioni atte a promuovere, mantenere e ripristinare la salute dei cittadini, di influenzare il contesto sociale, culturale ed economico al fine di contribuire a creare benessere, promuovendo direttamente le condizioni adatte a garantire la migliore qualità di vita possibile. Tutto ciò conduce ad un radicale cambiamento delle richieste e delle aspettative che investono il sistema-salute, a cominciare dal rapporto fra il paziente e l’operatore sanitario.

Ciò comporta la necessità e l’urgenza di coniugare sostenibilità ed equità sociale, giungendo allo sviluppo di un sistema di riferimento veramente equo, che orienti l’utilizzo delle risorse e le priorità d’azione verso il bene comune dei singoli e della collettività.

Con questo intervento si cercano di individuare alcuni principi di clinical governance orientati all’equità, in grado di garantire che tutti i cittadini siano parte integrante e attiva della programmazione dei servizi che li riguardano e abbiano accesso continuativo alle ottimali condizioni per consentire il recupero, mantenimento e promozione della propria salute.

Il contesto di riferimento
I sistemi sanitari di quasi tutti i Paesi del mondo stanno affrontando le conseguenze di una serie tumultuosa di cambiamenti che, direttamente e indirettamente, continuano ad incidere profondamente sulla loro organizzazione, con inevitabili conseguenze sull'insieme delle relazioni fra la popolazione assistita e i professionisti che vi operano.

La maggior parte di questi cambiamenti sono la diretta espressione delle molteplici sfide di dimensioni epocali affrontate dalla società nel suo insieme.
L'ambito della sanità ne è particolarmente investito, anche per le conseguenze che hanno su di essa i fenomeni demografici ed epidemiologici, il cui impatto è amplificato dalle crescenti disparità socio-economiche e dalla conseguente limitazione delle risorse.

Per gli addetti alla gestione ed erogazione dei servizi è di crescente importanza, e contemporaneamente sempre più difficile, ottenere una visione completa ed univoca delle conseguenze di tutto questo sulla pratica clinica e sull'organizzazione funzionale dei servizi sanitari.

Si va costituendo un quadro di crescente complessità in cui l'ambito di competenza “sanitaria” si allarga progressivamente ad altri campi dell'agire umano, mentre le relazioni di interdipendenza con discipline anche tradizionalmente lontane dalla medicina diventano più quotidiane ed elaborate.

Si può ad esempio osservare come negli ultimi decenni sia andata sviluppandosi una visione sempre più estesa del concetto di salute: partendo storicamente da un ambito funzionale e organicistico, la sua definizione giunge ad includere l'intera complessità della persona, considerata anche nelle sue dimensioni psicologiche e spirituali.

Contemporaneamente è maturata la consapevolezza della profonda interdipendenza esistente fra la salute del singolo e il benessere sociale: se è ormai pienamente acquisito, anche in ambito epidemiologico e scientifico, che le condizioni ambientali, culturali, economiche e sociali siano un fattore cruciale nel determinare la capacità di mantenere e ripristinare la salute della popolazione, è più recente la tendenza a prendere in esame, in ambito di programmazione strategica, anche la relazione inversa, considerando come la salute dei singoli e della collettività sia a sua volta un prerequisito per un reale e stabile benessere sociale.

Le nuove aspettative
Tutto ciò conduce ad un radicale cambiamento delle richieste e delle aspettative che investono il sistema-salute, avvertibile a tutti i livelli decisionali livello dei singoli operatori, a cominciare dal rapporto fra il paziente e l’operatore sanitario, denominatore comune alla base di ogni agire in medicina.

Paradigmatico in questo senso è il dibattito, in corso al momento in cui si scrive, sulla bozza del nuovo Codice Deontologico della professione medica, dove nella terminologia utilizzata, il medico diventa dirigente e il paziente diventa assistito.

Ciò è visto da più parti come un ulteriore passo verso quella tendenza a ridurre il rapporto assistenziale ad una sorta di, si passi il termine, “consulenza per gli acquisti” nel mercato delle opzioni possibili per gestire la propria salute.

Senz'altro è consolidata l'acquisizione per cui le opzioni sanitarie vengono valutate dal professionista e proposte ad un utente sempre più sicuro dei propri diritti (compresi quelli di dignità, riservatezza e confidenzialità), il quale deve essere messo in condizioni di compiere una scelta consapevole, informata e pienamente libera.

Questo approccio si accompagna ad una conseguente evoluzione della percezione di cosa sia dovuto, in termine di salute, all'utente dei servizi. Dalla visione fatalistica che ha accompagnato per molti secoli i concetti di salute e malattia, si è passati a considerare le cure dapprima come un privilegio, poi come una garanzia riservata alla parte produttiva della popolazione e infine, nella seconda metà del secolo scorso, come diritto universale dell'uomo.
Successivamente, il dibattito sulle modalità per giungere ad assicurare questo diritto hanno portato a concepire la salute come un bene da tutelare, e la preservazione della stessa come un diritto-dovere della persona, giungendo infine, anche per le pressioni del mercato di settore, ad una visione della salute come bene acquistabile di diritto dal cittadino-consumatore.

D'altro canto la crescita delle aspettative ha prodotto una serie di effetti positivi, portando ad esempio una maggiore responsabilizzazione, a tutti i livelli, dei gestori dei sistemi sanitari.
L'estensione dei principi propri della “clinical governance” (sicurezza, efficacia, appropriatezza, coinvolgimento degli utenti, equità d’accesso, efficienza) alla programmazione dei servizi, e il conseguente sforzo per il miglioramento continuo, rappresentano elementi di per sé utili a raggiungere una gestione dei servizi effettivamente orientata al bene del singolo e della collettività.

Questo approccio comporta inevitabilmente la necessità di rendere misurabile un sistema eterogeneo e sempre più complesso di relazioni causa-effetto che, come fin qui osservato, non riguardano più soltanto gli outcome dei singoli atti del professionista, né si limitano all’analisi di una serie di indicatori sanitari che permettano il benchmarking fra strutture e aziende.

Si tratta invece di rendere comprensibili gli effetti che le decisioni strategiche sanitarie hanno sulla vita dei cittadini, comunicando con obbiettività e trasparenza l’esito, in termini di benessere, coesione sociale e miglioramento complessivo della qualità di vita, dell’utilizzo delle risorse assegnate al sistema sanitario, del cui utilizzo esso è contemporaneamente responsabile (in termini di efficacia e di appropriatezza) e garante (in termini di diritto alle prestazioni e di equità di accesso ai servizi).

Necessariamente dunque il contesto sanitario vede espandere l'orizzonte del proprio ambito di competenza, che da assistenziale diventa sociale, includendo un numero crescente di servizi alla persona e alla collettività; sempre di più inoltre l'agire sanitario si arricchisce di una dimensione politica, nella misura in cui è richiesto di mettere in campo azioni svolte ad orientare e promuovere e interventi che hanno effetto sui determinanti sociali, ambientali ed economici della salute.

Al servizio sanitario non spetta quindi soltanto agire per mantenere e ripristinare la salute (prevenzione, diagnosi e cura), ma anche creare le condizioni per promuoverla, sostenendo e influenzando le scelte, anche tecniche, di altri settori della società, dall’ambiente all’educazione, dalla ricerca tecnico-scientifica all’economia.

I determinanti dell'equità
All'interno di questo intricato quadro di riferimento si avverte pertanto, come ricordato anche nell'introduzione al programma di questo congresso, la necessità e l’urgenza di coniugare sostenibilità ed equità sociale; esigenza resa particolarmente pressante dall’evidente incremento del peso che gli elementi di efficienza ed efficacia hanno gradualmente acquisito nel divenire del processo di aziendalizzazione del servizio sanitario.

In conclusione di questo intervento si vuole quindi provare ad individuare, come contributo alla discussione comune e senza pretesa di esaustività, alcuni elementi propri di un agire sanitario effettivamente equo, che siano in grado di orientare le scelte della programmazione e dei singoli operatori sanitari, fra le esigenze molteplici, spesso distanti o antitetiche, di un sistema con obiettivi sempre più complessi e sul quale gravano sempre maggiori aspettative.

Anzitutto si ritiene che la programmazione sanitaria debba sapersi dotare, anche attraverso gli appropriati interventi formativi sui propri operatori, degli strumenti professionali e tecnici per dialogare con i decisori politici e con le amministrazioni locali, promuovendo le scelte culturali, economiche e di sviluppo che contribuiscono a preservare la salute e migliorare la qualità del contesto economico, ambientale e sociale.

Le scelte di allocazione delle risorse in ambito sanitario debbono essere guidate da un'analisi critica dei bisogni di salute della popolazione, valutando nel contempo le necessità educative ed informative che consentano di percepire correttamente le priorità in ambito sanitario. La realizzazione degli interventi deve necessariamente includere elementi di comunicazione sociale efficace, in grado di orientare gli investimenti di risorse pubbliche verso la prevenzione, anticipando laddove possibile i bisogni di interventi di ripristino della salute con il potenziamento delle azioni volte al suo mantenimento.
Ciò deve essere fatto sia in ambito prettamente sanitario (promuovere corretti stili di vita alimentari renderà non necessaria l'apertura di un nuovo ambulatorio diabetico), sia in quello politico e amministrativo (risorse destinate ad un percorso virtuoso dello smaltimento dei rifiuti potranno evitare la necessità di aumentare gli interventi per la gestione delle patologie correlate all'inquinamento)

Questo richiede l'utilizzo di strumenti di prevenzione primaria in grado non soltanto di individuare misurare l'insorgenza precoce di malattia, come già si fa con lo screening, o la presenza di specifici fattori rischio, ma si spingano a ricercare in maniera proattiva la carenza di fattori protettivi nella popolazione.

L'approccio educativo ed orientato alla prevenzione della programmazione sanitaria non può essere efficace se non è supportato da azioni, in campo legislativo e politico (si pensi ad esempio al settore della sperimentazione clinica del farmaco) in grado di prevenire strumentalizzazioni e distorsioni legate agli interessi economici delle lobby commerciali, attualmente in grado di influenzare pesantemente sia la percezione dei bisogni che la definizione delle priorità.

L'attuale livello di pressione all'utilizzo indiscriminato delle nuove tecnologie sanitarie è inoltre ancora scarsamente controbilanciato dai processi di Health Tecnology Assessment, che non raggiungono ancora, in molti contesti, una tempestività e autorevolezza in grado di rispondere con tempestività al ritmo dell'innovazione con dati attendibili ed autorevoli.

Sul versante dell’erogazione delle prestazioni, il governo dei tempi d’attesa assume carattere di particolare rilevanza nel determinare la percezione dell’equità di accesso ai servizi. Esso è una delle priorità indicate dalla maggior parte dei sistemi di valutazione della ed è uno dei parametri per il benchmarking delle aziende che erogano prestazioni per il SSN.

La gestione delle liste d’attesa prevede, secondo gli orientamenti del Piano Nazionale per il Governo delle Liste d’Attesa 2010-2012, l’adozione di “strumenti e modi di collaborazione di tutti gli attori del sistema, sia quelli operanti sul versante prescrittivo sia quelli di tutela del cittadino per una concreta presa in carico dei pazienti” con l’obiettivo di “promuovere la capacità del SSN di intercettare il reale bisogno di salute, di ridurre l’inappropriatezza e di rendere compatibile la domanda con la garanzia dei LEA.”

Ancora, il documento mette in guardia da soluzioni di natura “meramente quantitativa sul versante dell’organizzazione dell’offerta e dei volumi della produzione” invitando invece a “coniugare il bisogno espresso con adeguate strategie di governo della domanda”.

Una possibile attuazione operativa di quanto auspicato può essere basato sulla responsabilizzazione all'uso delle risorse diagnostiche, da realizzarsi certamente attraverso la formazione e la lotta all'inappropriatezza, ma anche tramite la promozione di iniziative virtuose e innovative, come la messa in rete delle diagnostiche più avanzate fra presidi sanitari dislocati in zone disagiate o di piccole dimensioni, o ancora la libertà di accesso a trattamenti e prestazioni diagnostiche in orari notturni.
Un numero crescente esperienze pilota indicano come esista la possibilità di reinvestire il risparmio derivante dalle iniziative di razionalizzazione dell’offerta in servizi di supporto al cittadino, come incremento dei trasporti o attivazione di esperienze di telemedicina diagnostica, servizi di orientamento e semplificazione dell’accesso alle prestazioni, campagne di promozione della salute.

L’effetto è quello di generare un circolo virtuoso grazie al quale, in linea con il principio del miglioramento continuo, la lotta all’inappropriatezza non si ferma al risultato di ridurre la spesa, ma punta al reinvestimento del risparmio così ottenuto sul sistema, migliorando la qualità dei servizi e, attraverso le iniziative di produzione della salute, riducendo i bisogni assistenziali con un ulteriore abbattimento dei costi.

Oltre all’appropriatezza prescrittiva, alla tempestività e alla prossimità di erogazione, un altro elemento da considerare nel valutare l'equità dell’accesso alle prestazioni è quello della qualità nell'esecuzione delle procedure assistenziali.
Nei nostri servizi sanitari è evidente la necessità di un forte investimento in tale senso, a partire dalla diffusione di una cultura della sicurezza e della trasparenza che rafforzi i responsabili dei servizi nel proprio ruolo di garanti del livello professionale e della qualità della presa in carico dagli operatori che vi svolgono le proprie attività.

La valutazione della qualità degli atti sanitari è un punto cruciale nell’ottica di un benchmarking attendibile e richiede la capacità, da parte dell’organizzazione, di svolgere un affidabile e attento monitoraggio continuo dell'effettiva applicazione delle buone pratiche, oltre alla messa in campo di un sistema di valutazione periodica degli outcome che possa offrire un rendiconto trasparente a livello di struttura, di équipe e del singolo professionista.

Allargando l’orizzonte all’interno sistema, si può parlare anche di una “equità nell'accountability”, intesa come lo sforzo perché tutte le strutture si dotino di parametri comuni e di politiche condivise per permettere ai cittadini di confrontare i dati sugli esiti delle prestazioni, sul miglioramento della sicurezza e della qualità ottenuto con le azioni di correzione, sulle competenze e sul livello dei singoli professionisti.

Come ultimo elemento di questa breve carrellata, vorremmo inoltre ricordare la necessità di un forte sviluppo di ciò che potremmo chiamare “equità relazionale”, intendendo con questo termine la diffusione e l’individuazione come priorità per le organizzazioni sanitarie dei principi di presa in carico relazionale e centralizzazione della persona.

Ciò comporta l’impegno da parte del sistema di investire decisamente, fin dall’inizio della formazione sanitaria, nella promozione e sviluppo della relazione operatore-paziente, assicurando il raggiungimento e il mantenimento nel tempo delle adeguate competenze relazionali, culturali e metodologiche negli operatore, assegnando di conseguenza un maggior peso alle capacità relazionali fra gli elementi di valutazione dei curricola professionali.

Infine, non si può pensare di garantire l’equità di un sistema in grado di mettere veramente al centro dei percorsi di salute la relazionalità senza un adeguato investimento in termini di risorse umane, organizzative e strutturali per assicurare gli spazi e i tempi di una adeguata presa in carico del paziente da parte degli operatori sanitari.

Conclusioni
La costruzione e lo sviluppo di un sistema di riferimento veramente equo costituisce una sfida urgente, di ampia portata complessa, che richiede all’agire sanitario la capacità di prendersi carico di nuovi bisogni, estendendo la propria sfera di influenza al di là dei sui ambiti tradizionali di intervento. Per farlo, è indispensabile modificare i parametri di riferimento che orientano l’utilizzo delle risorse e definiscono le priorità d’azione, facendo sì che gli orientamenti della programmazione sanitaria non si limitino ad imporre i criteri per l’accesso alle risorse.

La diffusione di principi di governance orientati all’equità può essere una strada per Garantire che tutti i cittadini siano parte integrante e attiva della programmazione dei servizi che li riguardano e abbiano accesso continuativo alle ottimali condizioni per consentire il recupero, mantenimento e promozione della propria salute.

A. Marcolongo – S. Mencaroni

Documenti di riferimento
• La carta di Tallin: i sistemi sanitari per la salute ed il benessere economico - dichiarazione del 27 giugno 2008 firmata dai ministri della salute dei 53 paesi della regione europea dell'organizzazione mondiale della sanità
• Ministero della Salute - Piano nazionale di governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012
• Ministero della Salute – Piano Sanitario Nazionale 2010-2012
• NHS White Papere: A first Class Service, 1998
• La valutazione multidimensionale della qualità assistenziale. L’efficienza continua a oscurare gli indicatori di clinical governance? – GIMBE news – vol.2, n°3 Marzo 2009