Medicina d'Iniziativa, Qualità e Innovazione dei Servizi Territoriali: una risposta ai bisogni di Equità e Sostenibilità del SSN.di Equità e Sostenibilità del SSN. Di fronte alla crisi etica, economica e sociale che sta investendo il nostro, così come altri paesi, e che mette a dura prova la sostenibilità dei Servizi Pubblici a forte gradiente di tutela e sviluppo sociale, come Scuola e Sanità, l'esperienza della Asl di Arezzo vuole collocarsi tra quelle che cercano di dimostrare sul campo come buone prassi manageriali, collettivamente assunte, 

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possano rendere possibile coniugare sostenibilità ed innovazione nell’ambito di un Servizio Sanitario pubblico, in un momento di grave crisi economica che ha colpito tutte le pubbliche amministrazioni.

Gli effetti sui sistemi sanitari della riduzione dei finanziamenti sono stati recentemente documentati dall’OCSE (Health at the Glance) e da prestigiose riviste BJ (2011), The Lancet (2013). In Italia ciò ha prodotto drammatici tagli lineari e depotenziato le risorse destinate al sostegno sociale delle persone socialmente più fragili (DL 95 lug. 2012; LG 238 dic. 2012). Se poi aggiungiamo la pesante sottostima delle raccomandazioni emerse dalla Conferenza di Alma Ata del 1978, circa la necessità per i governi di investire sulle Cure Primarie, in tutti i contesti geografici compresi quei paesi dove erano attivi i SSN, tutto ciò ha finito per tradursi, fra le altre cose, sia in un aumento delle disuguaglianze, circa la esigibilità del diritto alla salute, sia in un aggravamento del rapporto costi/benefici delle cure e dei percorsi assistenziali, tra l'altro sempre più ospedalo-centrici. Di conseguenza i problemi di sostenibilità dei Servizi pubblici, specialmente quelli universalistici, sono apparsi del tutto evidenti. In tale contesto si trova da anni ad operare il SSN italiano, con l'aggravante che i livelli essenziali di assistenza vengono da tempo erogati con forti disomogeneità tra le Regioni, titolari dei Servizi stessi, sia sul versante dei costi di gestione che della qualità delle prestazioni. Gravi le conseguenze sul piano dell'efficienza e del disavanzo finanziario pubblico che ne derivano. Di fronte a tale scenario in Toscana e, in particolare nella ASL 8 di Arezzo, innestato su una tradizionale partecipazione attiva della Medicina Generale, ha preso avvio sin dal 2009 un vero e proprio processo di "bottom - up", anticipando di fatto il decreto Balduzzi sul riordino delle Cure Primarie. Il Governo Clinico del territorio, lo sviluppo della Medicina d’iniziativa con il Chronic Care Model, la costituzione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali, lo sviluppo delle Case della Salute, l’avvio (primo esperimento in Italia) delle Reti Informatiche (Claud) che legheranno le 13 AFT, insieme ad un controllo rigoroso dell’appropriatezza della spesa, ad una riduzione dei costi marginali dei presidi ospedalieri, al riordino dell’emergenza e al rilancio delle attività di prevenzione, rappresentano alcune tappe qualificanti di un processo innovativo le cui ricadute sull’equità dell’accesso alle cure non si sono fatte attendere.

Il processo di rinnovamento e sviluppo delle Cure Primarie ha preso avvio sin dal 2009 sulla spinta di una tradizione, ormai decennale, di una Medicina di famiglia impegnata sulla promozione della salute e la difesa del Servizio Sanitario Nazionale e sulla lungimiranza di una rinnovata Direzione Aziendale. L'esperienza aretina vuole rappresentare il contributo che i gestori del SSN possono dare sul versante interno dell'organizzazione e della produzione dei servizi, integrati fra loro, alla sostenibilità del SSN stesso. Innovazione, qualità, appropriatezza, equità, educazione e promozione della salute sono le dimensioni che permettono di garantire l'efficacia e l'efficienza del sistema sanitario. La strategia messa in atto dalla Asl di Arezzo ha costruito i suoi cardini sull'innovazione del Management del Distretto socio-sanitario per trasmettere ai cittadini, per i servizi erogati nel territorio, la stessa fiducia e sicurezza che per quelli ospedalieri. L'ufficio di Direzione con la gestione del budget economico del Distretto, il coordinamento sanitario ed il governo clinico del territorio affidati a medici di medicina generale, la riorganizzazione dell'area della Medicina Generale (308 medici) con la costituzione di 13 Aggregazioni Funzionali (raggruppamenti di medici di MG e Continuità Assistenziale), 13 Case della Salute progettate di cui 7 già attivate, l'Agenzia per la continuità tra territorio ed ospedale, la sperimentazione di un modello organizzativo per la gestione delle malattie croniche (Expanded Chronic Care Model) e la valutazione permanente delle performance e degli esiti assistenziali che ne derivano, rappresentano le tappe salienti dell'innovazione e del cambiamento. Si è trattato, in altri termini, dell'avvio di un grande "processo comunicativo" che sta coinvolgendo tutte le componenti manageriali e professionali dell’Azienda sanitaria e che vede il suo "focus" nello sviluppo della Medicina di Iniziativa come nuovo paradigma per la promozione della salute e delle relazioni che da essa discendono. L'esperienza e le evidenze ci fanno comprendere che, lì dove viene praticata la pro-attività, ovvero l'iniziativa verso l'altro (cittadino, paziente, collega, servizio), non si applica solo un metodo che riguarda la gestione di un processo assistenziale, ma si favorisce un diverso approccio globale alle "relazioni di sistema" per un nuovo management dell'organizzazione sanitaria (e non solo) e della partecipazione sociale, orientato alla tutela e promozione della salute, all'efficienza e all'efficacia del Sistema. Si gettano cioè le premesse per condurre nel nostro paese non una disordinata quanto iniqua azione di spending review, ma un processo, professionale ed etico, di cost review che, a mio avviso, dobbiamo, tutti, porre a base e garanzia della sostenibilità dei nostri Servizi.

Luigi Triggiano, Medico di Medicina Generale
Coordinatore Sanitario Zona-Distretto Asl 8 Arezzo

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