Screening cervicale e management sostenibile in setting difficili. Paesi in via di sviluppo e popolazione immigratain setting difficili Paesi in via di sviluppo e popolazione immigrata. L’obiettivo globale dell’OMS, sancito dalla sua Costituzione adottata dai 193 Stati Membri, è il “conseguimento, per tutte le popolazioni, del più alto livello possibile di salute”. Nella realtà contemporanea globalizzata e interdipendente, dove l’intensità delle migrazioni,

dei commerci e delle comunicazioni tra persone e paesi è in continua crescita,anche la salute appare senza confini e perde di significato la distinzione tra problemi di salute nazionali e internazionali.

Ne deriva che il raggiungimento della salute da parte delle persone di un qualsiasi Paese interessa direttamente e rappresenta un beneficio per tutte le altre nazioni.
In particolare le condizioni di salute della popolazione dei PVS (Paesi in Via di Sviluppo) diventano di interesse collettivo per l’impatto epidemiologico che le patologie (AIDS, TBC, Cancro della cervice uterina, etc.) hanno in riferimento alla incidenza e sopravvivenza
globale. Così il cervicocarcinoma, per le sue caratteristiche clinico-epidemiologiche, rappresenta un importante problema di valenza socio-sanitaria di portata mondiale e un obiettivo di intervento di salute pubblica.
E’ noto che l'incidenza globale del cervicocarcinoma sia di circa 500.000 donne l'anno, con una mortalità approssimativamente di 300.000 l'anno e una distribuzione geografica direttamente correlata al tenore socioeconomico. L'80% circa dell'incidenza complessiva di cervicocarcinoma è a carico dei Paesi in Via di Sviluppo, dove viene per lo più diagnosticato in fase avanzata, risultando quindi altamente infausto.
Nelle Regioni africane, nel Centro e Sud-America, nella quasi totalità delle regioni asiatiche e dell’Est europeo ci sono grandi difficoltà nella pianificazione di screening citologici preventivi: per problemi logistici, territoriali, economici, sociosanitari. Queste ragioni unitamente alla scarsa percezione del valore della prevenzione, pongono di fatto queste popolazioni femminili ad elevato rischio di sviluppare la neoplasia.
Queste stesse donne, una volta migrate in Paesi a più elevato tenore socio-culturale, sono spesso di fatto escluse da progetti di prevenzione dei tumori genitali femminili, e assorbono solo marginalmente la consapevolezza di una costante pratica preventiva: di fatto, rimangono ad altissimo rischio di sviluppo della neoplasia come nel Paese di provenienza.
Quindi, nonostante la neoplasia si sviluppi in un'area facilmente esplorabile, sia preceduta da una lunga e diagnosticabile fase pre-invasiva, che a sua volta è facilmente identificabile mediante un semplice esame citologico (Pap-test), essa può essere ancora fatale.
A questi elementi, grazie alle moderne acquisizioni in tema di carcinogenesi, un altrettanto semplice e innocuo test è in grado di identificare quelle donne che hanno contratto l'HPV (Human Papilloma Virus) a rischio per trasformazione neoplastica, prima ancora (e in modo più sensibile) che possa dare manifestazioni cliniche di qualsiasi tipo. Di fatto, quindi, con il nuovo Programma di Prevenzione neoplastica recentemente introdotto in Regione Toscana,
l'uso combinato delle metodiche (HPV-testing e Pap-test) è in grado di coprire in modo costo-efficace le necessità preventive, consentendo inoltre un allungamento dell'intervallo di prevenzione.
Pertanto in una realtà globalizzata, multietnica e multiculturale è necessario progettare la risposta assistenziale sia in PVS sia per la popolazione immigrata in una dimensione di salute collettiva in base ad una metodologia di lavoro basata su sensibilità culturale, condivisione del processo di cura e multiprofessionalità.
Screening cervicale in PVS - Cameroun
La disparità nella prognosi dei tumori fra Paesi ad alto e basso reddito (“Cancer Divide”) è direttamente correlata alle disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari e alle differenze nelle condizioni socio-economiche, ambientali e di salute. Nel contempo tuttavia nei PVS la diffusione dei fattori di rischio è in aumento, mentre la consapevolezza dell’importanza della prevenzione è ancora bassa. Nel continente Africano risulta infatti evidente il peso che le condizioni sociali e culturali locali hanno nel limitare e spesso vanificare gli effetti dei molteplici sforzi intrapresi dalle organizzazioni sanitarie locali e internazionali.
Una proposta progettuale sanitaria condivisa con la realtà locale è stata realizzata a Fontem nella foresta equatoriale del Cameroun del Nord presso l’Ospedale Mary Health of Africa Fontem General Hospital (ospedale regionale di riferimento nazionale) alla cui popolazione da tempo offre un servizio di assistenza sanitaria altamente qualificata.
Metodologia adottata: approccio etnografico nella azione di educazione sanitaria della popolazione; integrazione di un servizio di colposcopia con i servizi esistenti per HIV-AIDS; impiego di dispositivi medici appropriati per prevenzione, diagnosi, cura (basso costo- bassa manutenzione) per la sostenibilità a lungo termine; studio di fattibilità di un progetto di telemedicina per il sostegno a distanza; progetto di cooperazione internazionale della Regione Toscana in una partnership multiprofessionale: AMU ONG, Ospedale di Fontem e
Dispensario di Fonjumetaw (Cameroun); DAI Materno-Infantile – Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze (Prof. Marchionni – Prof. Scarselli - Prof Amunni); Presidio Ospedaliero “Misericordia e Dolce” Azienda USL 4 di Prato (Dr.Taiti); Associazione Culturale “Medicina Dialogo Comunione”; Centro Internazionale Studenti G. La Pira; Associazione Culturale “Mondo Unito”; Associazione Salus (Umanità Nuova con i malati di AIDS).
Screening cervicale popolazione immigrata in Toscana – ASF
Negli ultimi 10-15 anni l’Italia, storicamente terra di emigrazione, è diventata meta di un costante flusso immigratorio con una importante componente femminile. Nello specifico dello screening cervicale si rileva come la popolazione immigrata target per lo screening rappresenti il 67% sul totale delle donne immigrate e l’8,6% sul totale della popolazione italiana.
Metodologia adottata: team work mediante collaborazione di una équipe multiprofessionale (I.S.P.O. – FORMAS - Centro di Salute Globale Regione Toscana -ASF).
Prospettive di strategie di intervento: partecipazione attiva di stakeholders significativi, empowerment delle donne straniere, integrazione ospedale–territorio, coinvolgimento degli Educatori di Salute di Comunità per creare un contesto comunicativo che permetta di superare le varie barriere linguistico/culturali assicurando una modalità di sensibilizzazione della popolazione e una risposta adeguata al bisogno relazionale delle pazienti e più in generale delle comunità.
Conclusioni
La realtà contemporanea così contaminata dalle diverse culture e così interconnessa tra Nord a Sud del mondo non può prescindere dal prendersi carico a tutti i livelli dei problemi di salute collettiva trasversale (PVS e Popolazione migrante) con i quali è inevitabile interfacciarsi.
La complessità clinico-organizzativa presa in esame dimostra come sia fondamentale la creazione di una integrazione multiprofessionale, il raggiungimento di una condizione di “shared care” tra operatori sanitari unitamente allo sviluppo di una “assistenza e competenza culturale” per la realizzazione di un risultato clinico favorevole.
In un’ottica transnazionale lo screening cervicale mette in evidenza le disuguaglianze in salute sia all'interno che tra i Paesi, analizzandole anche attraverso la lente della giustizia ed etica sociosanitaria; la sua presa in carico richiede un approccio transdisciplinare e multi-metodologico con il contributo delle scienze sociali e biomediche.
La promozione della salute generata a partire dalla prevenzione oncologica in setting difficili, giunge così a coinvolgere i campi della ricerca, della formazione e della pratica clinica; ciò tende a colmare il divario esistente tra evidenza scientifica e decisioni operative, produce dei cambiamenti nella comunità e quindi nella società, influenza in ultimo positivamente non solo la salute collettiva ma l’integrazione sociale.

Laura Falchi1 – Laura Bazzini2 - Marinetta Nembrini3 – Anna Iossa4 – Paola Mantellini5 - Carmen Bombardieri6 - Arianna Maggiali7 - Alessandro Barchielli8 - Lucia Magnani9 - Gabriela Barbacaru10 - Roberto Lucchetti11 – Marco Pezzati12 – Gianni Amunni 13
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1 S.C. Ginecologia e Ostetricia P.O. San Giovanni di Dio Azienda Sanitaria Firenze ASF - 2 Mary Health of Africa Fontem General Hospital Cameroun – 3 Servizio di Mediazione Linguistico-culturale ASF Firenze – 4 UO Prevenzione Secondaria Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica I.S.P.O. Firenze - 5 S.S. Centro di Riferimento Regionale per la Prevenzione Oncologica Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica I.S.P.O. Firenze– 6 FORMAS Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria, Firenze– 7 U.O. Ostetricia professionale ASF Firenze – 8 S.O.S. Epidemiologia ASF Firenze- 9 Health Technology Assessment ASF Firenze–– 10 Chirurgia di Urgenza P.O. San Giovanni di Dio ASF Firenze– 11 Ginecologia e Ostetricia Ospedale Nuovo del Mugello ASF Firenze– 12 Dipartimento Materno-infantile ASF Firenze– 13 Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica I.S.P.O. Firenze

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