sviluppo di un modello di partnership secondo l’approccio etnografico tra Paesi a diverso standard assistenziale (Italia-Cameroun)

Il carcinoma cervicale è globalmente il secondo più comune cancro femminile, ma nei Paesi in via di Sviluppo (PVS) presenta la maggiore incidenza e mortalità. Le cause sono dovute a povertà, stile di vita, disiformazione della popolazione sui fattori di rischio, deficit di funzionali servizi medici di referenza, limitato accesso a centri sanitari

Si correla ad HIV/AIDS ad alta prevalenza in Africa subsahariana 5 e in queste aree lo screening per il cancro cervicale risulterebbe particolarmente importante in quanto le donne HIV positive hanno maggiore incidenza di infezioni da HPV persistenti, una più alta incidenza di lesioni preinvasive e invasive, con una diagnosi di malattia invasiva anche di dieci anni più precoce della media 6.

Esistono interventi di tipo preventivo e terapeutico efficaci verso il cervicocarcinoma, come dimostrano i risultati ottenuti nei Paesi ad alto reddito 7-9, ma si rileva scarsa attenzione della sanità pubblica in molti PVS al cervicocarcinoma e alle malattie croniche in genere che, per i fondi limitati, non sono considerate una priorità di spesa pubblica; quindi l’attenzione rimane incentrata soprattutto sulle malattie infettive 2,10,11.

Infine il controllo del carcinoma cervicale rientra in alcuni obiettivi che l’ONU si propone di raggiungere per il terzo millennio 12.

1. Il progetto

AMU (Azione per un Mondo Unito) ha così promosso, con la formazione di una partnership, un progetto di Cooperazione Internazionale Sanitaria approvato dalla Regione Toscana per rispondere ad un’esigenza sanitaria locale della Regione di Fontem in Cameroun dove sono presenti l’Ospedale di Fontem e il Dispensario di Fonjumetaw (presidi sanitari di qualificato livello assistenziale).

L’istituzione di collaborazioni internazionali può infatti rappresentare un tentativo di supporto a questi Paesi nello sviluppo di strategie a basso costo per la sorveglianza delle patologie a più alto impatto sociale.

La partnership è così composta:

– Ospedale di Fontem e Dispensario di Fonjumetaw, Cameroun;

– D.A.I Materno-Infantile - Azienda Ospedaliera Careggi;

– Presidio Ospedaliero “Misericordia e Dolce” - Azienda USL 4 di Prato;

– Associazione Culturale “Medicina Dialogo Comunione”;

– Centro Internazionale Studenti G. La Pira;

– Associazione Culturale “Mondo Unito”;

– Associazione Salus (Umanità Nuova con i malati di AIDS).

Hanno inoltre contribuito alla realizzazione del progetto come donatori:

– Banca Popolare dell’Etruria e del Lazio;

– Unicoop Firenze;

– CSPO Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica - Regione Toscana.

Il progetto si è posto un obiettivo generale: la riduzione di incidenza e mortalità per cervicocarcinoma nell’area interessata, e degli obiettivi specifici: 1) educazione sanitaria della popolazione locale e implementazione di un programma di screening; 2) allestimento e gestione di un laboratorio di citodiagnostica e di un ambulatorio di colposcopia (mediante stage formativi del personale sanitario locale).

Dal novembre 2005 è attivo nell’ospedale un servizio di prevenzione oncologica per la patologia cervicale. Il test convenzionale di screening per cervicocarcinoma viene effettuato alle pazienti HIV positive inserite nel follow-up e alla popolazione locale spontaneamente afferente.

2. Approccio etnografico

Il progetto si inserisce in un contesto sanitario che presenta numerose carenze (professionali, strumentali, infrastrutturali, economiche) soprattutto in ambito oncologico e vuole promuoverne lo sviluppo a vari livelli sostenendolo in modo graduale mediante la formazione professionale del personale sanitario locale, l’insegnamento di una metodica di screening con strumentazione a basso costo, l’installazione di attrezzatura medica che permetta un trattamento efficace e costo-efficace.

Quindi, perché l’intervento potesse risultare realmente efficace, ne è stata valutata l’accettabilità mediante un’opera di informazione integrata sia degli operatori che della popolazione, cercando di individuare e ridurre quegli elementi che potevano creare barriere non solo di tipo culturale comunitario e individuale (etnicità, esperienza di malattia, medicina tradizionale e popolare), ma anche economico (valutazioni costo-efficacia) o fisico alla mobilità e alla comunicazione (considerando la distribuzione della popolazione nel territorio).

La promozione di attività di formazione di personale medico, infermieristico, tecnico, la scelta di presidi tecnologici per teledidattica e teleassistenza, la dotazione di materiali e strumenti sanitari in base alle risorse hanno permesso così di creare quelle condizioni adeguate perché le competenze si possano sviluppare e perché si possa avere l’insediamento di attività cliniche appropriate.

3. Interrelazionalità

La collaborazione esistente tra i partner nasce dalla loro conoscenza della situazione locale e dalla condivisione dell’azione promossa per il miglioramento delle condizioni di salute di popolazioni più svantaggiate.

Così l’intenzione di voler apportare ciascuno il proprio contributo (professionale, economico, strumentale, culturale) si è sviluppata in una dimensione di integrazione e di dialogo interdisciplinare favorendo la circolarità della cultura e l’interazione reciproca.

Ecco quindi come la comunicazione, cioè proprio il mettere-in-comune, si è andato delineando come il metodo per rispondere meglio alle istanze di carenze (professionali, tecniche, economiche) che emergono in un contesto sanitario come quello camerunese considerato.

4. Proposte operative per cure sanitarie interdipendenti

In questi termini, la cooperazione internazionale si è presentata come il mezzo per attuare una forma di interdipendenza 13 in sanità, cioè un sistema di relazioni positive (nelle sue varie componenti economica, culturale, politica, sociale, sanitaria) tra comunità umane che si vengono a condizionare a vicenda in modo che alla fine ogni comunità, ogni realtà sociale riesce a sviluppare se stessa nel momento in cui contribuisce allo sviluppo delle altre.

In definitiva ciò ha determinato lo sviluppo di specifiche figure professionali (tecnico in citodiagnostica oncologica e colposcopista) in un’area svantaggiata come la camerunese, ma ha dato anche l’opportunità di far confrontare competenze scientifiche di alto livello professionale con contesti in cui si evidenzia il fallimento dell’atto medico, per individuare collegialmente le possibili soluzioni.

Allo stato di salute contribuiscono però vari fattori e i servizi sanitari sono solo una parte del sistema, essendo l’alimentazione, l’educazione, l’accessibilità all’acqua e l’abitazione gli elementi minimi indispensabili per il benessere di una popolazione.

Risulta importante quindi riuscire a effettuare un’integrazione multisettoriale per ottenere un impatto più globale sullo sviluppo socioeconomico e sul raggiungimento dello stato di salute che non è attribuibile solamente alle malattie.

Sono state individuate alcune proposte operative perseguibili:

1) Educazione sanitaria (programmazione scolastica e servizio per la donna).

2) Possibilità di attuazione di un programma vaccinale per HPV.

3) Controllo AIDS/cancro cervicale.

4) Sistema multidisciplinare di assistenza sanitaria.

5) Ricerca, sviluppo e trasferimento di tecnologie biomediche a beneficio dei PVS.

6) Digital Divide e Telemedicina.

In ultimo, ciò può favorire la creazione di network collaborativi nazionali e internazionali fra strutture sanitarie, fino alla possibilità di progettazione e realizzazione di “cooperative clinical trials”. Queste rappresentano un modo per realizzare il gold standard di cura, favorendo il miglioramento della qualità delle terapie anche in Paesi a risorse limitate, ma delineano anche un modo di impostare l’attività di ricerca secondo linee metodologiche che riflettono un percorso fondato sull’attenzione alla persona soggetto di cura. Ciò in una mutua dipendenza positiva tra Paesi a diverso livello assistenziale, promovendo una dimensione etica della ricerca nella proposta di cura e di management sanitario.

di LAURA FALCHI

Bibliografia

 

1. Sankaranarayanan R, Ferlay J. Worldwide burden of gynaecological cancer. The size of the problem. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Apr; 20(2): 207-25.

2. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO global report – 2005.

3. Narayan D, Chambers R, Shah M, Petesch P. Voices of the poor crying out for change. Oxford University Press for the World Bank, New York, NY 2000.

4. Hulme D, Shepherd A. Conceptualizing chronic poverty. World Development, 2003, 31: 403-23.

5. 2006 Report on the global AIDS epidemic. In: http://www.unaids.org/en/HIV_data/2006GlobalReport/default.asp.

6. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. © World Health Organization 2006.

7. Gustafsson L, Ponten J, Zack M, Adami HO. International incidence rates of invasive cervical cancer after introduction of cytological screening. Cancer Causes Control 1997; 8: 755-63.

8. Sankaranarayanan R, Budukh AM, Rajkumar R. Effective screening programmes for cervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bull World Health Organ 2001; 79: 954-62.

9. Rose PG. Advances in the management of cervical cancer. J Reprod Med 2000 Dec; 45 (12): 971-78.

10. Advances in cervical cancer management from North American cooperative group clinical trials. Barman ML. Yonsei Med J 2002 Dec; 43 (6): 729-36.

11. Chirenje ZM, Rusakaniko S, Kirumbi L, Ngwalle EW, Makuta-Tlebere P, Kaggwa S et al. Situation analysis for cervical cancer diagnosis and treatment in East, Central and South African countries. Bull World Health Organ 2001; 79: 127-32.

12. Health and the Millennium Development Goals. Geneva, World Health Organization, 2005.

13. Ioannes Paulus PP. II. Sollicitudo rei socialis. 1987.