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Un’esperienza in un ospedale di malati cronici a Tilburg In Olanda la rete sanitaria sul territorio è molto ben organizzata.Esistono ospedali per acuti, nei quali operano tutte le categorie di specialisti, e dove tutto è predisposto per consulenze ambulatoriali e degenze brevi. Esistono poi ospedali a lunga degenza per malati cronici,

dove si offrono cure riabilitative con recupero parziale o totale: qui vengono ricoverati pazienti che necessitano di cure complesse o pazienti psicogeriatrici. Spesso in questi ospedali c’è anche un reparto di cure palliative per i malati terminali.

L’équipe medica è formata da specialisti in geriatria.

Esistono poi gli hospice per pazienti terminali. Ci sono inoltre centri di riabilitazione per persone fino a 70 anni, che vengono gestiti da medici specializzati. Troviamo anche case di cura per persone che, a causa di malattie o per anzianità, hanno bisogno di determinati aiuti sanitari, come cure mediche non continuative, consigli su alimentazione e igiene personale. E poi, ancora, case per anziani sani, appartamenti con sorveglianza e assistenza medica e centri diurni per anziani sani, o malati che hanno bisogno di terapie fisiche o psichiche, e per disabili fisici o psichici. Esistono inoltre diversi tipi di abitazioni protette, sostenute da personale specializzato. E tutta una rete di infermieri e aiuto-infermieri che possono prestare servizio quando questo è programmabile.

In tutta questa rete di assistenza domiciliare e di case per anziani è il medico di base che funge da perno.

Poi, c’è la rete assistenziale (clinica e ambulatoriale) per i malati psichici.

 

Sono geriatra e lavoro da due anni nel reparto di riabilitazione e psicogeriatria di un ospedale per malati cronici con malattie somatiche. La medicina “sociale” per sua natura è molto accogliente e comprensiva. Il clima che ho trovato tra i colleghi però era teso. C’era tanta diffidenza e, di conseguenza, i rapporti sia all’interno dell’ospedale (sopratutto con la direzione e l’amministrazione) che all’esterno (con gli altri enti e i medici di base) erano molto freddi.

Ho cercato di costruire rapporti personali positivi con ciascuno, indipendentemente dal ruolo o dal titolo: con i pazienti, ma anche con il personale sanitario che mi aiuta e con i colleghi medici.

Ho cercato di avere con tutti sempre un rapporto diretto e aperto, nella verità, usando parole rispettose nei loro confronti ed evitando giudizi o supposizioni.

Poco a poco nell’ambiente medico si è andato creando un clima di fiducia reciproca che permetteva ad ognuno di dire le proprie idee apertamente, sapendo di essere presi in considerazione. Ci siamo impegnati attivamente anche in tanti gruppi di lavoro dell’ospedale. E siamo riusciti a prendere posizioni comuni di fronte ai problemi e ad essere più credibili e tenuti più in considerazione dalla direzione e dalla gestione dell’ospedale.

Grazie a questo, abbiamo ottenuto un’altra posizione anche nei rapporti con l’esterno.

Negli ultimi tempi il sistema sanitario olandese è cambiato. I pazienti ricevono dalla cassa mutua (in convenzione con lo Stato) le indicazioni sul tipo di aiuto a cui hanno diritto e possono scegliere dove riceverlo. Prima i servizi erano tutti statali, adesso invece si è entrati nel “mercato sanitario”. Si parla di prodotti, invece che di servizi, di clienti invece che di pazienti... Iniziano ad esserci più cliniche private e più studi privati. Anche sul territorio la persona anziana o il malato cronico non deve ricoverarsi in ospedale, ma può scegliere di abitare a casa propria o in una casa di cura (dove il curante è ugualmente il medico di famiglia) e rivolgersi a noi (specialisti degli ospedali per malati cronici) per una visita o per le cure mediche. Questo ha fatto sì che i medici di famiglia e alcuni specialisti vengano visti come “concorrenti”.

Ho cercato contatti diretti con i medici di famiglia del territorio. Ho fatto in modo che le persone venissero dimesse da noi sempre con una dettagliata lettera di dimissione, comprensiva del piano di lavoro svolto e degli ultimi esami effettuati o da fare. Poi, in occasione di situazioni delicate o quando ho avuto dubbi su un dato paziente, mi sono messa direttamente in contatto con i colleghi, per chiedere pareri o consigli.

Questo rapporto diretto e la cooperazione, per cercare di unificare le cure per la persona anziana, ha avuto echi molto positivi nei medici di famiglia. Così una collega ha preso accordi con le case di cura, che hanno sostenuto l’iniziativa ed è stato stipulato un “contratto” che impegna a dare onorari più alti ai medici di famiglia che si fanno carico dei pazienti delle case di cura, chiedendo loro di partecipare mensilmente a un incontro con noi geriatri. In tale sede si affrontano problematiche complesse, si fanno aggiornamenti professionali e si comunicano le difficoltà incontrate; in tal modo cresce la collaborazione. Tutto ciò con beneficio per il malato e per il personale sanitario.

 

Anche con gli altri specialisti la collaborazione cresce. Per esempio attualmente lavoro in un reparto di pazienti affetti da demenza e altre forme di deterioramento cognitivo: Korsakow, Huntington, stati post-comatosi… I pazienti hanno dai 37 ai 70 anni, con problematiche assai diverse da quelle dei pazienti psicogeriatrici. È un reparto difficile e una collega stava pensando di abbandonare l’incarico, anche perché accusata di mancanza di diligenza con conseguenti problemi con il tribunale medico. Le accuse sono state poi dichiarate infondate e causate dalla non-accettazione della patologia da parte delle famiglie, ma per la mia collega sono stati due anni molto duri.

Nessuno dei colleghi voleva lavorare in quel reparto e, anche se io non avevo tanta esperienza, hanno offerto a me l’incarico. Ho accettato a condizione che mi affiancasse un consulente psichiatra. Con questo collega è nata una stretta collaborazione. In passato era stato difficile con altri consulenti, perché temevano un’intromissione nella loro professione. Ma cercando di avere un rapporto aperto e diretto con tutti, comunicando ogni difficoltà e lasciando spazio al pensiero di ognuno, si è stabilita una fiducia reciproca che ha permesso di affrontare insieme anche tanti aspetti organizzativi del reparto. Abbiamo preparato insieme lezioni cliniche per il personale sanitario e persino alcuni membri dell’équipe, inizialmente diffidenti, ne sono adesso i frequentatori più assidui. Abbiamo trovato anche soluzioni impensate ad alcuni problemi, come nel caso di una paziente: il nostro reparto non era adatto e, chiedendo ad una clinica psichiatrica vicina, ci siamo sentiti rispondere che si trattava del 7°-8° caso con quelle caratteristiche. Questa costatazione li ha spinti a dedicare una parte del loro reparto a questa patologia.

Anche con gli specialisti dell’ospedale vicino i rapporti cominciano a migliorare: sono riprese le consulenze e ci sentiamo liberi di comunicarci apertamente le cose positive o negative che riscontriamo. Vengo invitata ai loro aggiornamenti e mi hanno chiesto di preparare una lezione clinica per loro.

Lavoro pure in diverse case di cura per malati cronici e psicogeriatrici, ciascuna con una diversa “cultura” e modi di fare ed esiste una certa concorrenza fra strutture simili. Ho cercato di sottolineare il positivo di ognuna e di valorizzarne l’operato. 

Una di queste strutture dà lavoro a tanti aiuto-infermieri e ha la fama di essere di livello inferiore ad altre. Era appena cambiata la direzione e si proponeva di migliorare tanti aspetti. Ho cercato di mostrare il mio impegno con loro, così, quando mi hanno chiesto di partecipare alle serate informative per i familiari sulle diverse malattie, ho preparato una relazione vivace e incoraggiante. Poi ho incontrato gli aiuto-infermieri e ho cercato di capire le loro insicurezze e preoccupazioni. Non ho taciùto le cose che vedevo non andar bene, ma ho cercato di dirle senza rimproverare, con l’intento di migliorare reciprocamente. Li ho aiutati a sviluppare la propria responsabilità e a fare attenzione alle loro richieste e ai loro commenti. Ho detto loro che io partivo sempre dal presupposto che ogni loro richiesta era fondata su una necessità, poi ho spiegato il motivo per cui facevo o evitavo di fare qualcosa, in modo che capissero il mio modo di vedere. E ho visto i risultati: nella fiducia reciproca sono venute fuori delle soluzioni impensate. Per esempio hanno risolto un problema di disponibilità di personale in modo originale, creando dei turni di meno ore nelle ore di punta. Sono diventati molto più attenti ai piccoli cambiamenti comportamentali dei malati (cosa molto importante nei dementi), così abbiamo potuto scoprire in tempo, in fase iniziale, peggioramenti o malattie concomitanti. Sono ora molto più attenti nel modo di comunicare con i familiari, perché capiscono meglio l’agire medico. Alcune indagini, poi, hanno mostrato un netto miglioramento nella qualità delle cure.

Ho iniziato a lavorare nella commissione per la terapia e la prevenzione delle lesioni da decubito. Avevamo un piano formativo per il personale sanitario e, anche per evitare sprechi, ho proposto di coordinare l’uso dei materiali per la cura delle ulcere, cercando di: 1) uniformare con i colleghi le modalità di trattamento (più volte abbiamo discusso fino ad arrivare a un consensus); 2) insegnare al personale come usare correttamente i materiali (attraverso brevi corsi); 3) accordarmi con il reparto acquisti, affinché i materiali scelti fossero disponibili.

Questo lavoro, durato mesi, a proposito del quale tutti mi dicevano “è impossibile mettere tutti d’accordo”, sta andando in porto grazie a contatti personali, che motivano e rafforzano l’impegno di ognuno.

Conclusioni

Si è creato un ambiente di lavoro “umano”, dove vengono potenziate le risorse personali e professionali di ognuno: un ambiente di fiducia, in cui ognuno si sente costruttore e si tende alla reciprocità. Un tale ambiente contribuisce a migliorare la qualità dell’aiuto al malato e a favorire la collaborazione, non solo all’interno dell’ospedale con le altre discipline, ma anche all’esterno, con gli altri ospedali, specialisti e medici di base, facendo prevedere sviluppi impensati.

E se la gerarchia viene vissuta come servizio, priva di interessi personali, allora tutta la struttura sanitaria può essere rinnovata, potendo così dare alla gestione manageriale un volto umano.

Le conseguenze poi sui malati e le loro famiglie, per quanto si può già vedere, sono molto positive in tutti campi.

di PILAR FERNANDEZ DEL MORAL

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