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L'inter-relazione tra operatori in medicina

presupposti, metodi, effetti. Negli ultimi due decenni sono stati prodotte nuove e fondamentali scoperte scientifiche nel campo delle scienze biomediche e della tecnologia applicate alla medicina. Ciò ha comportato nei paesi sviluppati un’enorme trasformazione nei concetti di salute e malattia,

1. Presupposti
Negli ultimi due decenni sono stati prodotte nuove e fondamentali scoperte scientifiche nel campo delle scienze biomediche e della tecnologia applicate alla medicina. Ciò ha comportato nei paesi sviluppati un’enorme trasformazione nei concetti di salute e malattia, nel Sistema sanitario e nell’organizzazione dell’assistenza. Questa trasformazione ha generato grandi cambiamenti nel modo di fare assistenza e di fare salute. È dunque possibile affermare che un mutamento scientifico, culturale e anche sociale si è realizzato nella medicina e in generale nella sanità, al punto che si è prospettata “una carta” per una nuova professionalità medica per il nuovo millennio 1.
Molteplici fattori hanno determinato tale mutamento.
La medicina, grazie a nuove capacità diagnostiche e terapeutiche nelle varie branche, si è suddivisa in tante specializzazioni. Ciò da una parte ha parcellizzato la figura del medico onnicompetente e dall’altra ha fatto considerare il paziente non più come persona, ma come insieme di organi e apparati a seconda delle specializzazioni.
La “Medicina”, sviluppatasi in senso sociale, è inoltre diventata medicina di base, ospedaliera, ambulatoriale, specialistica, preventiva, territoriale. Le “cure” si sono distinte in primarie e specialistiche.
Lo sviluppo dell’assistenza medica in senso sociale ha comportato un’inevitabile burocratizzazione di tutto l’apparato assistenziale.
La recente “aziendalizzazione” degli ospedali nel mondo occidentale industrializzato, con l’introduzione di regole gestionali tipiche delle aziende, ha introdotto ulteriori compiti per i medici, stimolati in vario modo dai manager delle aziende sanitarie a perseguire efficacia ed efficienza, appropriatezza e qualità delle prestazioni.
Viviamo dunque in questi ultimi anni una fase critica dei rapporti tra medicina e sanità prodotta da varie cause: a) rapide innovazioni tecnologiche; b) frammentazioni delle competenze; c) difficoltà di sostenere crescenti costi economici e tentativi di contenere e razionalizzare le risorse per la sanità.
In tale mutato contesto anche l’interrelazione tra operatori sanitari risente di queste trasformazioni culturali e ambientali e presenta perciò delle criticità.
L’importanza dell’interrelazione deriva dalla constatazione che la relazione tra gli operatori sanitari influenza in modo significativo la salute degli assistiti giacché essa di fatto è lo strumento migliore per la risoluzione di tanti problemi clinici. E dunque la qualità della comunicazione si riflette inevitabilmente sulla qualità dei risultati. Infatti la comunicazione tra gli operatori sanitari viene ritenuta indispensabile per un percorso di cura di qualità e purtroppo essa in molti ambiti non è soddisfacente.
L’attitudine a comunicare e ad ascoltare dovrebbe essere acquisita e sviluppata fin dagli studi universitari. Invece ancora oggi la formazione universitaria privilegia una cultura medica formata esclusivamente sull’insegnamento piuttosto che su training dei medici a interagire tra loro: la decision making è molto spesso un problema personale 2,3.
Così facendo, l’attuale insegnamento universitario favorisce un’impostazione “autonoma” della professione piuttosto che la capacità di formare un team efficiente di medici in grado di svolgere compiti clinici e di avere soddisfacenti rapporti con colleghi e con pazienti.
Del resto sono gli stessi progressi tecnologici della medicina che hanno reso di fatto “obbligatorio” interagire e lavorare insieme.
La letteratura medica è ricca di tanti contributi che sottolineano come l’efficacia delle cure è strettamente correlata alla qualità dell’interrelazione tra operatori sanitari 4.
Un lavoro di Bower e coll. 5 ha eseguito uno studio osservazionale sulla struttura e il clima del team, e sulla corrispondente qualità del trattamento nelle cure primarie, rilevando nelle conclusioni l’importante interrelazione tra la struttura del team, i suoi processi interni e l’outcome.
Del resto, già negli anni Novanta in due importanti articoli 6,7 era stato osservato che i potenziali vantaggi di un lavoro integrato in un team per le cure primarie sono tre: efficacia delle cure (miglioramento della salute e soddisfazione del paziente); salute mentale (morale e benessere dei membri dell’équipe); attuabilità del team (il grado con cui funzionerà nel tempo l’équipe).
Tra i tanti è significativo un recente lavoro di Lemieux e McGuire 8 che, esaminando i più significativi articoli pubblicati tra il 1985 e il 2004, ha messo a confronto gli ambienti sanitari dove si lavora in team rispetto a quelli usuali (non-team): la collaborazione, la risoluzione del conflitto, la partecipazione, la coesione sono i fattori che influenzano di più la soddisfazione degli operatori e la percezione dell’efficacia del team da parte degli utenti.
Safran e coll. hanno evidenziato che effetti più significativi del lavoro di un team ben addestrato e integrato sono riduzione della mortalità, migliore raggiungimento degli outcomes, riduzione della durata della degenza, miglioramento del morale del team e diminuzione del turnover 4. Analoghe importanti conferme vengono da un lavoro che ha considerato tale aspetto nel team della sala operatoria 9.
Quanto sia forte l’attenzione ad analizzare i fattori che influenzano gli outcomes può essere dimostrata dal fatto che fino a poco tempo fa su PubMed sono stati recensiti ben 134.606 items su tale argomento.
Va tenuto presente un altro aspetto non secondario nell’attuale epoca cosiddetta postmoderna: l’etica dell’organizzazione della sanità.
Si è passati da una bioetica che si poneva l’interrogativo «Quale trattamento rispetta l’autonomia del paziente?» (il principio di autonomia) alla domanda «Quale trattamento ottimizza l’uso delle risorse?» (principio di giustizia 10.
Questo nuovo principio, dettato da esigenze di farmaco-economia e di economia sanitaria in generale, ulteriormente stimola un necessario dialogo tra operatori sanitari.
Peraltro l’impatto del processo di aziendalizzazione della sanità anche in Italia ha generato nuovi problemi. Tra i tanti ricordiamo quello che quello dei DRG (Disease Related Groups): l’introduzione dei DRG ha fatto sì che le scelte negli ospedali siano prevalentemente dettate, sempre più, da criteri economici, facendo dimenticare tra l’altro che negli atti medici non è l’aderenza alle norme che fa la differenza, ma i risultati. I DRG hanno sviluppato la logica della competizione tra gli operatori sanitari, mentre avvertiamo sempre più necessario l’instaurarsi di uno spirito di cooperazione e di coordinamento.
Un’altra criticità della comunicazione tra operatori sanitari riguarda la continuità delle cure del paziente trasferito in un altro reparto o del paziente dimesso: è indispensabile una comunicazione e una collaborazione perché al paziente sia assicurata la necessaria continuità dell’assistenza. Il ritardo della “presa in carico” di un neonato da parte del pediatra di famiglia o del paziente operato dal medico di medicina generale purtroppo non è raro e può avere effetti gravi sulla salute dell’utente. Spesso tali contatti avvengono telefonicamente e ciò in tali situazioni come per le consulenze telefoniche può comportare notevoli problemi 11,12.
Nell’era della telematica il network di collegamenti del villaggio globale che ormai si è realizzato nel nostro pianeta, favorisce l’interscambio e la proficua collaborazione per la migliore cura del malato. Importanti studi collaborativi internazionali con l’applicazione di protocolli terapeutici randomizzati e non randomizzati, grazie alla telemedicina, sono largamente impiegati in oncoematologia pediatrica. Questa nuova modalità di cooperazione a livello internazionale consente di reclutare in breve tempo casistiche sufficientemente ampie per verificare l’efficacia di trattamenti in tempi più brevi che con valutazioni di singole istituzioni o di studi nazionali. Ciò si traduce in più rapide applicazioni terapeutiche.
2. Metodi ed effetti
La disamina dei presupposti della necessità di un’efficace e costruttiva interrelazione tra gli operatori sanitari nell’attuale complessa realtà che viviamo porta a tratteggiare possibili modalità attuative.
1) Occorre modificare l’“ambiente” di lavoro, cambiando il modo con cui gli operatori sanitari affrontano il loro lavoro, rinunciando alla resistenza al cambiamento, realizzando una partecipazione empatica e motivata al lavoro d’équipe; occorre che altruismo e umiltà siano riconosciute come qualità indispensabili per svolgere con professionalità il ruolo di medico 13.
2) Occorre modificare l’atteggiamento mentale per una proficua relazione medico-medico, ammettendo a priori che ciò possa significare un arricchimento culturale reciproco. Questa è la prerogativa perché la comunicazione possa risultare efficace.
Questo atteggiamento di apertura all’apporto dei colleghi permette il passaggio dalla multidisciplinarietà all’interdisciplinarietà 14. La comunicazione realizzata con tale intento potrà generare una visione dei problemi e delle possibili soluzioni, recuperando una considerazione del paziente come persona nell’insieme delle sue dimensioni.
3) L’abitudine a lavorare insieme in modo costruttivo con effettiva trasmissione del sapere tra i vari medici interlocutori, può portare altri effetti positivi per il paziente. Infatti il paziente, verificata l’omogeneità della preparazione e del linguaggio del team, potrà scegliere un medico del team più vicino alla sua sensibilità, senza temere di perdere in qualità di cure.
4) La comunicazione tra operatori sanitari anche in situazione di casi clinici che coinvolgono emotivamente è oltremodo necessaria e preziosa: la possibilità di esplicitare le tensioni emotive, di consultarsi per assumere una decisione terapeutica difficile, di chiedere un parere, di confrontarsi sulle decisioni più corrette per i malati terminali risulta essere fondamentale per l’operatore.
La consuetudine a comunicare in profondità e in confidente libertà è indispensabile per superare il burn-out che potrebbe ostacolare quella indispensabile razionalità decisionale. Tale capacità va allenata con regolari incontri e incoraggiata tra tutti gli operatori.
Vorrei ora fare qualche riferimento alla mia esperienza professionale.
Nel Reparto di onco-ematologia pediatrica dove lavoro, nelle riunioni con i medici e a volte anche con le infermiere, cerco, quando è possibile, di rendere esplicita l’importanza del lavoro di ogni singolo componente del team, spiegando il programma diagnostico-terapeutico e le sue motivazioni per i vari pazienti, stimolando un clima di collaborazione, di presa di coscienza di responsabilità, di crescita professionale e di stima reciproca.
Le riunioni con i medici e con il personale infermieristico sono inoltre occasioni per cogliere le difficoltà di gestione di rapporto con genitori e bambini, per sorprendere tempestivamente il burn-out quando le cose vanno male e così inizia quell’indispensabile sostegno reciproco per superare i momenti critici.
Cerco sempre di vivere le discussioni sui casi clinici come preziosi momenti per insegnare, per stimolare lo spirito di critica in modo costruttivo, per spingere anche gli altri a trasferire il loro sapere. Sono infatti sempre più convinto che si possiede veramente solo ciò che si dona. Con questo spirito di collaborazione e, di fatto, di aiuto reciproco aumenta la preparazione dei collaboratori e la qualità complessiva del lavoro del gruppo, a tutto vantaggio del paziente.
Alcuni giorni fa una biologa mia allieva e collaboratrice mi ha comunicato la sua gioia di aver ricevuto l’incarico a insegnare Citomorfologia degli elementi del sangue ad un corso di specializzazione in Pediatria della nostra Università. Ne sono stato felicissimo: sia perché quanto le ho insegnato, ora lei potrà insegnarlo ad altri, ma soprattutto perché questa biologa ha avvertito il bisogno di trasferire a sua volta il proprio sapere ad altri. In realtà ciò non è sempre facile.
Occorre costruire questo tipo di collaborazione anche con colleghi di varie branche: grazie a questo diverso intento cooperativo dell’équipe di cura, sopratutto in onco-ematologia, è stato possibile ottenere risultati inimmaginabili: il regolare scambio di informazioni e pareri tra diversi specialisti produce un arricchimento culturale prezioso e dunque un reciproco apprendimento continuo e crea un sinergismo di potenziamento a cui si devono importanti risultati in termini sia di sopravvivenza che di guarigione.
Avverto che anche la progettazione e la realizzazione di studi collaborativi nazionali e internazionali è un modo per realizzare il gold standard di cura, favorendo il miglioramento della qualità delle terapie anche in paesi meno sviluppati.
Tempo fa hanno fatto visita alla nostra Clinica dei pediatri del Senegal. È nata spontanea un’amicizia in uno spirito di solidarietà: la collaborazione per la preparazione di lezioni o per consulti viaggerà su internet. La telemedicina offre così un’altra dimensione della comunicazione tra operatori sanitari.
Inizialmente si è accennato alle difficoltà che comporta vivere e praticare la medicina con una tensione empatica verso il malato condivisa con altri specialisti.
È un percorso a ostacoli che chiede di soffrire, di capire, di cercare di non giudicare, di saper aspettare, «di dare fiducia, di sperare sempre, di credere sempre...».
Mi ha molto impressionato la frase di Chiara Lubich «La storia dell’umanità è una lenta e faticosa riscoperta della fratellanza universale». La mia fede e la mia esperienza di vita come medico mi portano ad affermare di aver verificato non solo che una buona qualità della comunicazione e il dialogo fra operatori sanitari è possibile, ma è indispensabile per essere medici “nuovi”.
di ANTONIO ACQUAVIVA
Bibliografia
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3. Fortune PM. Limiting and rationing treatment in paediatric and neonatal intensive care. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006 Dec; 20(4): 577-88.
4. Gelb Safran D, Miller W, Beckman H. What do we know about health care team effectiveness? A review of the literature. Med Care Res Rev 2006; 63(3): 263-300.
5. Bower P, Campbell S, Bojke C, Sibbad B. Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study. Qual Saf Health Care 2003; 12: 273-9.
6. Van Weel C. Teamwork. Lancet 1994; 344: 1276-9.
7. Firth-Cozes J. Celebrating teamwork. Qual Health Care 1998; 7 (suppl): S3-7.
8. Lemieux C, Mc Guire WL. What do we know about health care team effectiveness? A review of the literature, Med Care Res Rev 2006; 63(3): 263-300.
9. Undre S, Sevdalis N, Healy AN, Darzi A, Vincent CAA. Teamwork in operating theatre: cohesion or confusion? J of Evaluat in Clin Pract 2006; 12, 2: 182-9.
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11. Wadhwa A, Ford-Jones EL, Lingard L, A qualitative study of interphysician telephone consultations: extending the opinion leader theory, J Contin Educ Health Prof, 2005 Spring; 25(2): 98-104.
12. Wadhwa A, Lingard L, A qualitative study examining tensions in interdoctor telephone consultations, Med Educ, 2006 Aug; 40(8): 759-67.
13. Chard D, Elsharkawy A, Newbery N. Medical professionalism: the trainees’ views. Clin Med 2006 Jan-Feb; 6(1): 68-71.
14. Bokhour BG, Communication in interdisciplinary team meetings: what are talking about? J Interprof, Care 2006 Aug; 20(4), 349-63.

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