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Sono Massimo Catarini, medico internista ematologo che lavora presso l'Ospedale Provinciale di Macerata; sono spesso coinvolto nelle problematiche della malnutrizione per il tipo di lavoro che svolgo. La malnutrizione (intesa come scarsa e non appropriata alimentazione) ha subito un incremento di incidenza notevole anche nella nostra realtà, in particolare per il coinvolgimento della popolazione più anziana, sempre più numerosa, che inizia a denutrirsi a domicilio, per varie cause, poi spesso con il ricovero peggiora. Meno frequentemente la malnutrizione inizia in ospedale. La malnutrizione può raggiungere, nelle sue varie manifestazioni di gravità, anche il 30-35% dei pazienti ricoverati.

Questa realtà sta determinando importanti problematiche gestionali, organizzative, con incremento dei costi e sta mettendo in discussione i percorsi diagnostici, terapeutici, assistenziali, in quanto determina un aumento della morbilità-mortalità, aumento della degenza ospedaliera, minore risposta alle terapie mediche, chirurgiche, riabilitative e ricoveri ripetuti.

La malnutrizione in ospedale ha come caratteristica la trasversalità, infatti coinvolge la maggioranza dei reparti dell'ospedale ed il catering e sta modificando il concetto stesso del cibo in ospedale, non più visto solo come aspetto alberghiero, ma parte importante della terapia.
Ho condiviso la difficoltà nel trovare soluzioni alla malnutrizione con alcuni colleghi di diversi reparti (geriatria, chirurgia, diabetologia, rianimazione, pneumologia, cardiologia, farmacia), con i quali collaboro più frequentemente e dal dialogo con loro si confermava sia un gap conoscitivo del problema dal punto di vista scientifico, sia un gap organizzativo strutturale condiviso all'interno dell'ospedale. Si è quindi evidenziata la necessità di un confronto critico del nostro “fare” ed affrontare la malnutrizione con le nuove acquisizioni e proposte della letteratura, nonché la necessità di organizzare un corso per i medici dell'ospedale, avvalendoci del confronto-incontro con un esperto a cui presentare le nostre criticità, discuterne insieme ed iniziare a prendere iniziative per modificare la situazione.
In un secondo momento, data la trasversalità della problematica che coinvolge non solo tutti i reparti, ma anche tutti gli operatori (infermieri, oss, catering, psicologi) che sono a contatto con i pazienti ricoverati, è maturata la necessità di condividerla con questi operatori.
E' nata quindi l'idea di un corso da proporre a tutti gli operatori, per riscoprire insieme l'importanza dell'alimentazione non solo come aspetto alberghiero, ma come terapia e recuperare la professionalità delle varie figure professionali per poter raggiungere l'obbiettivo.
Questo primo nucleo di medici ha quindi condiviso il progetto con i vari responsabili dei principali reparti coinvolti: medicina, chirurgia, rianimazione, diabetologia, farmacia, nefrologia, geriatria, cardiologia, oncologia, pneumologia, i responsabili delle professioni sanitarie infermieristiche e la direzione sanitaria.
Tutti hanno apprezzato e condiviso la proposta ed abbiamo iniziato ad organizzare il corso coinvolgendo una Società Scientifica: l'Accademia Medica del Piceno, il cui attuale presidente ha condiviso il fine del progetto ed ha offerto di curare una parte importante dell'organizzazione. Abbiamo coinvolto un'azienda farmaceutica che produce un prodotto innovativo, che non solo ha condiviso il progetto, ma ha contribuito anche alla sua organizzazione pratica e ci ha aiutato a contattare un esperto nazionale ed internazionale, che non solo ha apprezzato il progetto, ma si è reso disponibile gratuitamente a presentare le novità e rispondere alle nostre criticità sulla malnutrizione riscontrata nel nostro ospedale. Infine sono stati invitati anche tutti i medici di Medicina Generale del nostro territorio.

Si è pensato di dare il seguente titolo al corso: “Terapia nutrizionale: basi razionali.”
I vari referenti dei reparti hanno evidenziato le loro criticità specifiche: queste, dopo essere state condivise da tutti, sono state inviate all'esperto, per una valutazione. In particolare sono stati presi in considerazione il percorso pre-chirurgico, per preparare in maniera adeguata chi deve affrontare un intervento, la malnutrizione negli stati di acuzie, nel paziente dializzato e nefropatico, ed il trattamento attuale con ripensamento critico sull'uso degli strumenti della nutrizione artificiale.
Per ridurre i costi organizzativi del corso abbiamo chiesto a diverse aziende non farmaceutiche se volevano fare pubblicità, dato che il numero dei partecipanti sarebbe stato alto. Alcune hanno aderito, così si sono ridotti i costi e quell'impatto un po' condizionante delle company farmaceutiche. La direzione sanitaria ha portato l'esperienza ai responsabili Asur, che hanno apprezzato l'iniziativa, e comunicato che si stava valutando l'attivazione di un servizio nutrizionale nelle 5 aree vaste in cui si divide il territorio regionale, data l'entità del problema.

Il corso si è svolto il giorno 10 giugno 2017, nell'Auditorium Domus San Giuliano di Macerata, una bellissima sede e al quale, nonostante fosse un sabato, hanno partecipato più di 300 persone.
Il corso è stato molto apprezzato dai vari operatori, i partecipanti esterni all'ospedale hanno evidenziato il fatto che, come ospedale, eravamo stati capaci di associarsi su un obbiettivo comune, condividendo le criticità e le specificità presenti nello stesso per avviare delle risposte; il referente del Direttore Asur ha portato, oltre al saluto, la notizia che ha istituito una unità nutrizionale che entrerà in funzione a settembre; il professor S. Dioguardi dell'Università di Milano ha anche proposto, come ospedale, di effettuare uno studio randomizzato sulla valutazione-validazione di nuovi parametri per la definizione di malnutrizione ed una sperimentazione randomizzata di un nuovo prodotto per confermare la sua efficacia sulla riduzione dell'impatto clinico della malnutrizione.
Molti reparti si sono dichiarati disponibili ed a settembre si darà il via agli aspetti burocratici per attivare lo studio. Alcuni colleghi di altri ospedali presenti hanno chiesto di poter partecipare allo studio.

All'interno dell'ospedale questa esperienza ha suscitato entusiasmo, rinverdito i propositi, ed aumentato lo spirito di collaborazione. Il farmacista, dopo un mese dal corso, evidenziava un'iniziale cambiamento nelle abitudini, in particolare sull'uso della Peg (alimentazione su stomia gastrica) prima poco utilizzata. Sta partendo il filtro nell'ambulatorio pre-chirugico per portare i pazienti in condizioni di migliore stato nutrizionale, per affrontare con minori complicanze gli interventi chirurgici.
Ad agosto sono andato in pensione per raggiunti limiti di età ed anche se non sono più in servizio, mi hanno proposto di seguire lo studio per tutto l'ospedale, proposta che ho accettato per continuare a consolidare il “metodo” che ha portato tanti frutti e superato tante piccole barriere.

Nello scrivere questa esperienza mi sono venute in mente alcune considerazioni e riflessioni su questa vicenda che mi sembra importante condividere:

1°) il nostro comportamento può considerarsi un tentativo riuscito di concretizzazione del carisma dell'unità se favorisce la relazionalità tra i vari operatori, suscitando una collaborazione indirizzata ad affrontare le problematiche dell'ambiente, contribuendo a far crescere le soluzioni alle stesse, con conseguente elevazione umana e professionale degli attori dell'ambiente del lavoro, ciò assume un valore etico e morale .

2°) la via maestra passa sempre dal riconoscimento della realtà, delle situazioni oggettive, delle problematiche.

3°) vivere la professione non solo come sola soddisfazione dei nostri bisogni legati all'esistenza individuale, ma inserire anche la prospettiva dei bisogni della collettività e creare le condizioni di una comunità lavorativa. Questo modo di fare, che è sempre espressione della cultura del “dare” porta anche alla nostra realizzazione umana e professionale.

Massimo Catarini
Macerata 2017

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