nella società che cambia. La medicina, sfrondata da ogni orpello, è un rapporto a due: un rapporto tra chi ha bisogno di aiuto e chi, per competenza e attitudine, è pronto a dare questo aiuto.Tale rapporto ha vissuto nel tempo una serie di modifiche:
è cambiata la società, è cambiato l’uomo.
Anche se alcuni valori di fondo sono rimasti inalterati, nuovi valori, o nuove mode, sono comparsi: qualcosa nel tempo è cambiato, non solo i medici, ma anche i pazienti.Possiamo far risalire la grande cesura al finire dell’Ottocento, nel passaggio da una medicina a forte valenza antropologica (il rapporto a due, in cui il medico non poteva dare altro che se stesso e poca tecnologia) ad una medicina, come quella dei nostri tempi, fortemente tecnologica, dalle grandi complessità organizzative; una medicina che vede un nuovo intruso, il cosiddetto “terzo pagante”,
sia esso il Servizio Sanitario Nazionale o un’assicurazione privata. Un intruso che vuole – e che deve, per certi versi – dettare delle leggi per disciplinare il rapporto tra medico e paziente.
Tra Ottocento e Novecento, appunto, prende corpo, con la filosofia positivista, una medicina che comincia a curare. Essa nasce soprattutto grazie a due non-medici: un chimico e un fisico, Pasteur e Röntgen, per l’aspetto tecnologico. E poi, non dobbiamo dimenticare il contributo di Fleming, per dare il concetto di cosa cambia: diagnosi, terapia. La medicina comincia a fare qualcosa. È un contesto in cui il medico assume nella società un ruolo importante, oserei dire “salvifico”; basti pensare ai due romanzi chiave nella letteratura medica: La cittadella di Cronin e La storia di san Michele di Munthel.
Cambia la società, dunque. Cambia la cosiddetta “piramide delle età”. La popolazione invecchia e pone nuovi problemi: è una popolazione, come si dice oggi, dell’“anziano fragile” con pluripatologie; una popolazione che, comportando maggiori interventi, comporta anche nuove spese. Nuove paure cambiano gli assetti epidemiologici. Ricordiamo tutti la vicenda della mucca pazza, o della SARS: due esempi lampanti dell’interazione, e della reciproca influenza, tra fatti medici e fatti sociali. E accanto al problema economico, alle nuove paure, si affacciano anche nuove richieste: Newsweek qualche anno fa ha usato il termine di Viagra culture per definire questo nuovo bisogno di essere senza limiti, di avere più capacità di performance, di essere più sani, più belli. La medicina è pronta a rispondere a queste richieste, ma credo sia necessario domandarsi: tutto quello che viene offerto dalla medicina, anche a livelli di eccellenza, è utile? Ha delle prove che ne dimostrino l’efficacia? I giapponesi anni fa inventarono il cocomero quadrato. Anche in medicina sono stati inventati molti “cocomeri quadrati”. Già ne Il dilemma del dottore (siamo nel 1906) il grande drammaturgo George Bernard Shaw, prendendo di mira il mondo medico, sottolineava come i dottori, a volte, sembrano commercianti che non fanno altro che applicare le mode del momento...
Ma che sia utile o non utile, di moda o non di moda, certamente questa nuova medicina è costosa. E la forbice tra bisogni e risorse si apre sempre più, arrivando anche a esasperazioni o provocazioni. Tempo fa, di fronte alla carenza di risorse, il ministero della sanità olandese ha sponsorizzato un talk-show in cui gli spettatori avrebbero dovuto scegliere chi curare tra due malati. La notizia ha suscitato clamore e alla fine si è rivelato un bluff: il ministero della sanità ha poi spiegato che era solo un modo per porre in campo il problema.
Ma cosa sta cambiando nel rapporto tra medico e paziente?
Oggi un paziente quando va dal medico ha già navigato in internet, ha già seguito il tam tam degli amici, e quindi arriva dal medico, o in ospedale, con un atteggiamento più attento, a volte più incattivito. Questo comporta, per reazione, la medicina “difensiva”: se aumentano i premi di assicurazione, se aumentano i rischi legali, il medico fa un passo indietro nelle cure, non si spinge troppo oltre...
Un medico, poi, deve continuamente confrontarsi con l’incertezza del sapere. C’è una costante ricerca di evidenze, di prove, di verità, ma, come diceva Popper, la strada della scienza è lastricata di teorie che un giorno erano ritenute validissime e poi sono state abbandonate. E diventa quindi difficile attuare quello che era il saggio motto di quel gran clinico che fu William Osler: «io non farò per il mio paziente tutto ciò che è umanamente possibile, ma tutto ciò che è scientificamente corretto». Già a partire dagli anni ottanta i medici hanno cominciato a rendersi conto, con Hampton – in un articolo sul BMJ intitolato “The end of clinical freedom” 1 –, che è finito il tempo in cui il medico poteva decidere quello che voleva in maniera autonoma: quando la scelta era tra un clistere e un salasso, questo aveva pochi costi economici; ma quando la scelta è tra auscultare il torace e chiedere una risonanza magnetica, qualcosa cambia. E quindi il medico deve porsi nuovi problemi, nuove riflessioni.
Nuovi problemi che nascono anche perché sulla scena (e dietro le quinte) delle cure sono entrati nuovi attori. Vediamo ogni giorno aumentare la conflittualità tra gli stessi professionisti, alla ricerca di spazi, quelli che appunto vennero chiamati da Rothman «strangers at the bedside». I manager, gli economisti, i bioetici: ognuno ha qualcosa da dire e ha titolo per dirlo, e il dibattito aumenta.
E come dimenticare il problema dei confitti di interesse? Conflitti di interesse reale, anticipati in uno splendido saluto di Eisenhower quando parlava del «complesso militare-industriale» 2. Dobbiamo stare attenti al «complesso medico-industriale» perché c’è il rischio che possano nascere influenze e poteri governati da logiche legate agli interessi degli azionisti, e non a quelli della gente. Si inventano malattie, si segue la linea del commercio, anche fasullo, con tutti i problemi etici che ne derivano: «chi stacca la spina?».
Certo, viviamo nell’epoca del “medico infelice”. E come stupirsene?
Perché, nel momento in cui la medicina raggiunge risultati reali, incredibili, sempre più persone anno dopo anno si rivolgono alle medicine alternative, alle medicine dolci?
Forse perché il positivismo, che ha dato certamente grandi risultati, non va a toccare quel bisogno di mistero, quel bisogno di empatia necessario alla “cura”. Forse c’è “troppa medicina”, come rifletteva un editoriale del BMJ di qualche anno fa 3.
Quindi, grandi problemi economici, problemi etici; una situazione complicata e conflittuale che fa sorgere una domanda: Illich aveva ragione quando parlava della nemesi medica 4? E forse si potrà avverare quella domanda che lo studioso di economia sanitaria Victor Fuchs poneva alla fine degli anni Settanta: «Chi vivrà in questo contesto? Chi sopravviverà?» 5.
Non è più rinviabile, dunque, il bisogno di ripensare l’idea di progresso medico, progresso senza espansione. Daniel Callahan, fondatore e per tanti anni direttore dell’Hastings Center (Centro di Bioetica laico) ha posto da tempo il problema dei limiti della medicina: se sia giusto porli, se la medicina deve ripensare i propri obiettivi, tenendo presente che spesso i benefici legati alle innovazioni diventano marginali e che talvolta sono più i problemi che crea che quelli che risolve.
Credo che possiamo trovare una risposta a tutte queste importanti domande solo se ci convinciamo che la medicina non è una scienza, ma una pratica umana, certamente fondata sulla scienza, ma che opera in un mondo di valori. Certamente non ci sarà nemesi, e si sopravviverà se rimarranno vive le ragioni del cuore, quelle ragioni uniche che animano il rapporto tra le persone. E queste ragioni del cuore mi piace presentarle con il motto vescovile del card. Newman: «cor ad cor loquitur», quando il cuore parla al cuore, anche la medicina si può salvare.
di CESARE CATANANTI
(trascrizione dell’intervento)
Bibliografia
1. Hampton JR. The end of clinical freedom. BMJ 1983; 287:1237-8.
2. Eisenhower D. Messaggio presidenziale del 17 gennaio 1961.
3. Moyniham R, Smith R. Too much medicine. BMJ 2002; 7342.
4. Illich I. Nemesi medica. L’espropriazione della salute. Boroli Editore, 2005.
5. Fuchs Victor R. Chi vivrà? Salute, economia, scienze sociali, trad. it di S. Galli, Vita e Pensiero Editore, 2002.